有人说我们一直在无止境地追求第一而浑然不觉，我们拿国民生产总值跟美国比，拿汽车工业跟德国比，拿机器人技术跟日本比，拿空气质量和社会福利跟北欧比……总之就是比完了总值比技术领先，比完了技术还要比环境、教育、寿命、幸福感……
一个国家如果能长时间地存于世间，那它一定具备自我提升、不满于现状的品格。毕竟，总得在某一方面依据自身资源和实力有所追求，这样才能在世界有一席之地。
然而，每个国家先天的资源禀赋都是不一样的，而世界上又有那么多领域，一个国家是很难每样都兼顾还每样都领先的。一个国家如果可以找到适合本国国情的发展道路、理念和方式，那就能够从某一方面获得突破。
譬如我们今天要说的，人均家庭医生最多的国家，不是资本主义的欧美，它是和我们远隔重洋的社会主义兄弟——古巴。
古巴一方面由于农业产出低下需要进口低端的农产品，另一方面又由于医药发展的巨大成功得以出口高端的医疗服务和医药产品，他们是怎么做到的？
这都是得益于古巴独特的道路，那就是采取缓进的改革，当市场化的效率优先和社会主义的平等理念出现矛盾时，古巴总是以平等为重，宁愿放弃效率。
譬如，古巴年出台新*鼓励人们耕种闲置土地，但却保留土地的所有权，并规定土地使用权合同年限只有十年，到期可能续约也可能由*府收回。不愿私人拥有很长的使用期，是因为担忧贫富过度集中到少数人受众。
又譬如，古巴年颁布了新的外资法，允许外资进入更多领域并给予减税待遇，但却规定外资不能直接雇佣古巴人，不能直接支付古巴员工工资，必须通过*府。
哈瓦那街头
如此规定的目的也是为了平等，为了社会主义理想，古巴工资普遍很低，外资企业的工资则很高，没有这个规定就会造成贫富悬殊。古巴*府还指出，去外资企业工作的古巴人都享受了公费教育、免费医疗的社会主义福利，正是社会主义制度使他们能够具备知识能力和健康水平，能够被外资企业雇佣，因此必须维护社会主义制度。
Part01
半个世纪的体制探索
古巴的医疗体制是经过半个世纪的探索尝试，逐渐构建成功的。在古巴革命之前，它的医疗系统曾经受到美国和法国医学的熏陶，拥有素质相当不错的医生。
不过年古巴革命后，有一半医生逃亡，全国只剩下多名医生，当时古巴只有一所医学院，里面只有16名医学教授。这些稀少的医疗资源都集中在大城市，农村广大地区缺医少药。
古巴革命的基本理念是：医疗保健是*府的社会责任，是公民的基本权利。因此在年代和年代，*府集中力量在医院诊所。这是古巴医疗体制构建的最初阶段，那时古巴医疗体系中最精华的元素还没有脱颖而出。
这个最精华元素是70年代末才开始孕育成长的。年代国际上发展形成了一种重视初级卫生保健的共识。年联合国的世界卫生组织和儿童基金会召开大会，发表了具有里程碑意义的《阿拉木图宣言》。
《阿拉木图宣言》，于年9月12日，为保障并增进世界所有人民的健康，由国际初级卫生保健大会而订立。
这个宣言强调了初级卫生服务对保健的重要作用，并提出了“年人人享有这是一个村子里的家庭医生诊所，医生住在楼上，诊所在楼下。”的全球卫生战略目标。虽然联合国绝大多数成员国对实现这个目标都做出了承诺，但真正实现了这个目标的国家并不多，尤其在不发达国家中更是凤毛麟角。
我们国家的赤脚医生制度当年是被视为发展初级卫生服务的一个好样板，但后来却没有朝这个方向继续走下去，而是选择了类似东欧的医疗改革道路。古巴则是坚定地在《阿拉木图宣言》的道路上走了下去，不仅实现了宣言的目标，而且在实现这个目标的过程中发展出了很有特色的模式。
《阿拉木图宣言》之后，古巴培养了大量适于从事初级医疗工作的家庭医生，在年开始了家庭医生的试点，年后在全国推广了家庭医生制度。在古巴的医疗体系中，家庭医生是初级医疗服务的中坚，是最具特色的精华元素。
古巴的一处家庭医生办公室
古巴的家庭医生比赤脚医生在专业训练方面有了巨大提升，古巴医学院确立了6年制的家庭医生课纲，6年中包括18%的实习时间，这些实习是很科学、很有机地融入了教学进程的，譬如第一年实习5周，第二年实习1学期，第四年实习6周等等。如此培养出来的医生，为古巴初级医疗服务奠定了坚实的专业化基础。
古巴给每—个左右的家庭配置设立了一个家庭医生诊所，内有一名家庭医生和一两名护士，负责这一百多个家庭的所有成员的医疗保健。
医生住在诊所旁边，诊所就设在这些家庭附近，医生与他服务的人群是近邻熟人。家庭医生上午在诊所看病，下午到病人家里走访出诊。走访的重点是有潜在健康危险的群体，譬如孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、伤病康复期的病人等等。家庭医生帮助他们做康复和保健活动，为他们检查身体，向他们介绍医疗保健知识。很多时候家庭医生还会医院看病，以便能更好地与其他医生沟通，掌握病情，帮助病人的后续治疗和康复。
古巴家庭医生的角色很像是“私人保健医生”，不过在其他国家，这种医生只是极高端的人士才能享有，而在古巴的体制中则成为“普及版”的“共享”私人保健医生。
Part02
“全方位”的医疗制度安排
古巴的医疗制度强调“全方位”的理念，强调医疗不应该只针对一个器官，甚至也不是一个孤立的个人，而是要考虑全方位的因素，特别是家庭、社区、周边环境，这样才能产生更好的医疗保健效果。家庭医生制度的安排就是为了实践这种全方位的理念，后来家庭医生的诊所还配置了心理医生、社工人员等等，使之全方位上升到更高的专业水平。
家庭医生不仅负责社区的治疗工作，还负责社区的预防疾病和促进健康的活动。这些活动都是通过基层社区组织展开的。古巴有两个强大的基层社区组织，一个是“保卫革命委员会”，另一个是“人民*权议会”。保卫革命委员会是年“猪湾危机”后建立发展起来的。猪湾危机过后，这些社区委员会的工作逐渐转型，从巡逻守望转为组织各种社区福利活动，卫生保健就是其中之一。
家庭医生融入社区，使得社区中的卫生保健问题很容易被发现，譬如卫生环境有哪些缺陷、居民有哪些不良的饮食习惯、近来出现过哪些会引起疾病的状况……问题发现之后，家庭医生就利用社区组织的力量，展开针对性的活动。健身体育、戒烟咨询、食物过敏检测、环境卫生改善……都是家庭医生负责的活动。
家庭医生的工作注重预防和促进，这种注重使得医生成就感的观念有所转变。以前医生的成就感只注重“治病”，尤其是医治复杂的、高难度的病，名医就是能治难病的医生。但是，治病是使失去的健康得以恢复，而预防和促进则是使人根本不要失去健康。
这是一个村子里的家庭医生诊所，医生住在楼上，诊所在楼下。村中的前卫艺术家给诊所做了前卫派的装饰。
古巴的家庭医生在预防和促进中找到了新的成就感。这种成就感植根于社区大众的实际需要，因为人平时生的病绝大多数都不是难治的大病，并且许多难治的大病是由于小病不治才造成的。家庭医生的工作是在第一线和第一时间为人解决了治小病的问题，同时还推广预防措施，使患小病的机会也降低了。
社区大众能够深切体验到家庭医生的工作给自己带来的利益，他们的感激和尊敬之情会时时流露，家庭医生在社区中可以感受到尊敬、可以目睹到自己的工作成果带来的社会效益，因此他们形成了超越“专家名医”的新成就感。这种新的成就感，使得家庭医生乐于在社区草根的岗位上工作。
在家庭医生制度刚刚建立的时候，曾经规定医学院的毕业生必须在家庭医生的岗位上工作两年以后，才可以进入研究院学习专科。当时以为很多家庭医生会在两年后离开岗位，去追求当专科医生的成就感。但是，随着家庭医生制度的成功发展，绝大多数的家庭医生都留在岗位上，他们切身感受到了自己在预防和促进方面的工作成果带来的社会效益，取得了被社区、被社会认同的成就感。
Part03
古巴医疗体制的亮点
年代初期，古巴医疗体制中最具特色的家庭医生制度刚刚起步构建了五六年，就突然遭遇了苏联和经互会解体的沉重打击，古巴经济岌岌可危，外贸骤降，GDP巨跌，食品短缺……“革命精神”使古巴领导人坚持了社会主义道路，没有选择“改旗易帜”的苏联东欧道路。
古巴执意加强了计划性的公有化医疗制度，而不是在经济压力下“甩包袱”。当时古巴领导人认识到，在经济重压下，如果没有公费医疗的支撑，人民的健康会急剧恶化，会造成难以挽回的影响。
家庭医生制度在严峻的年代获得了扩充和完善，*府集中力量利用有限资源，尽可能地培养医生。医学院坚持大量招生，医生被大批培养出来，到了年代末，古巴成为世界上人均家庭医生最多的国家。
进入21世纪之后，古巴的全部医生和人口的比例也成为世界之冠，远高于美国，甚至比北欧福利国家中比例最高的瑞典都高。年每千人的医生数量，古巴是76，瑞典是42，美国是26，中国是17。大量人力资源投入医疗卫生领域，使古巴的医疗体制形成了四个很独特的亮点。
第一是用人力解缓了药物和设备短缺的问题。这是古巴根据自己的国情作出抉择的结果，药物设备需要进口，人力则可以在本国培养，古巴利用自己*治体制中的优势，集中力量培育人才，造就人力资源，以人力来替代药物。在经互会时代，古巴是用以物易物的方式从经互会国家进口医药产品，经互会解体后就需要用外汇硬通货购买，在经济制裁重围中，古巴的外汇极度短缺，根本无钱购买。
古巴采取了以人代物的方式来破解这个难题，它认识到，经过特殊培养的人力，在很大程度上可以取代药物。譬如，家庭医生和牙医都学习了针灸，他们大量使用针灸，减少用药。除了针灸，医生还学习其他许多替代疗法。在年代最初使用这些替代药物和疗法的时候，原是出于不得已，但是由于使用这些传统方法的古巴医务人员具有优秀的现代医学知识，竟然发生了意想不到的结果，现代人力资本投入传统替代疗法，转换成了一系列传统与现代相结合的新治疗保健方法。
第二个亮点是用超量人力资源驻守在疾病可能发生的第一线，防止发病和小病变大病。在第一线除了配置大量的家庭医生，古巴还设置了社区综合诊所，这些社区诊所是和家庭医生配套的，每15个至40个家庭医生就配设一个社区综合诊所，里面有各种专科医生（家庭医生是全科医生），以解决家庭医生不能解决的问题。综合诊所是24小时全天服务，因为它不按市场规律办事，而是遵循医疗保健的科学规律，因此少考虑人力成本，多考虑医疗效果。
医院房屋破旧，缺乏先进设备，很多人会觉得医院医院。不过正是这些“医院”，却使得古巴的预期寿命、婴儿和儿童死亡率等指数都比美国优异。古巴能够取得如此成果的一个重要原因，就是它充沛的医疗人力资源。医院中，人力资源极其丰富，这使得古巴能够在大量的小病上下功夫，能够在更大量的未病者身上作预防。这种“人海战术”是古巴取得低成本、高效益的重要原因，古巴的人均医疗成本不到美国的5%，但很多项健康指数却比美国好。
古巴医疗机构的设备差但人员丰富，这个老人康复中心有治疗人的服务能力，但有时只有80多个病人。因此，当这个年轻人因伤諤要康复治疗时，老人康复中心可以让他来接受服务。
第三个亮点是通过医务人力资本赚取“硬通货”、提升“软实力”。医务人力资源赚硬通货主要通过两种途径，第一种是古巴医生到外国提供医疗服务。根据古巴*府的报告，年古巴有37万名医务工作者在77个国家进行医疗服务，主要是在拉丁美洲国家。古巴历来倡导医生要去缺医少药的地区服务，这个原则也贯彻在对外服务方面。赚取硬通货的第二种途径是国际旅游医疗，吸引外国人来古巴治疗。近年来古巴建立了一些专医院，给古巴带来了丰厚的硬通货收入。
除了硬通货，医务出口还赚来了软实力，古巴向六七十个国家派出了医生，并非全都去赚外汇，很多是去帮助解决缺医少药的问题，这种付出为古巴外交带来了很大好处，譬如有几个拉丁美洲国家，以前紧跟美国，和古巴关系恶劣，自从接受了古巴的医疗服务之后，与古巴的关系有所改善。医务外交帮助古巴重塑国际形象，从“输出红色革命”到“输出白色保健”。
第四个亮点是医务人力资源促进了制药业发展。古巴的医与药之间的关系不是“以药养医”，而是“以医促药”。人力资源充沛的医疗制度为研制药物提供了资料库和试验基地。在家庭医生的制度中，家庭医生为病人建立了完整的健康档案，这些资料汇入社区综合诊所的资料库，再和全国的系统连接，研发机构可以很方便地使用这些资料。病人自己的历史、家族成员的相关因素、社区环境的状况……都在资料库里。当药物研发出来要进行临床试验的时候，由于家庭医生和病人之间的熟识关系，很容易得到病人的知情配合，家庭医生还可以近距离地观察病人的各种反应，作出专业化的记录，这为药物的研发起了很大的促进作用。
哈瓦那的一个社区综合诊所，外表破旧但里面人力资源先进，这是古巴取得出色的社会医疗效果的重要原因。
强调预防的医疗体制推动了预防性药物的研发。疫苗是预防性药物，古巴的疫苗研发已达到国际领先水平。古巴获得了很多国际专利，其中有相当数量的专利是欧美等发达国家颁发的。虽然美国对古巴实行严格禁运，但对古巴特殊的“好药”竟也网开一面，譬如特别批准在美国临床试用古巴的脑膜炎疫苗、刺激免疫系统抗肺癌细胞疫苗等等。
Part04
古巴模式难以复制
古巴医疗体制正受到越来越多的重视，联合国世界卫生组织一个网站的首页，用的就是哈瓦那社区综合诊所的照片，英国、荷兰等欧洲发达国家也派人去古巴考察，甚至还邀请古巴人员来本国帮助改进医疗制度。不过很多人也认识到，古巴模式难以复制，因为这个模式是和古巴的整体社会体制的“国情”密切相关的，譬如强大的社区组织、计划性的医学教育、非市场化的医疗资源配置等等。和古巴的社会体制接近的国家，比较容易学习古巴的经验。
从古巴经验来看，取得低成本、高效益的关键是通过大量人力资本的投入来建立全面的初级卫生保健网。古巴把大量的资源用于培养医务人员，这种资源的配置，不是依据市场信号，而是从科学的角度来确定人的医疗需求。医疗需求是很特殊的，异于其他一般消费品的需求。造成这种特殊性的原因主要有三个。
第一，生病兼有不可预测性和急需性，人不知道自己什么时候会生病，一旦生病却需要马上医治，而医疗服务的供给又具有长周期性，如果等人生了病向市场发出需求信号，再去培养医生是根本来不及的，这不像需求许多其他的消费品，既可以预知，也可以等待。古巴是用科学的预测和计划，来应对这个问题的。
第二，预防需求具有知识性、反惰性、前瞻性的特点，人首先需要掌握了相关的卫生知识，才可以产生预防性需求；其次，人需要反惰性，才会身体力行那些“辛苦”的预防需求；人还需要有前瞻的理性，才会把钱用在预防方面而不是去及时行乐。好的预防制度是应该能够针对这些特点的，古巴的医疗体制就是如此：家庭医生普及预防知识，甚至在知识还未被所有人掌握之前就安排预防措施，这就解决了知识性的问题；诊所近在家边，家庭医生出诊家访，又解决了惰性问题；免费医疗更使缺乏前瞻性的病人不会因金钱考虑而不做预防。
第三，收入与疾病具有不对称性，人在中青年时收入多、生病少，人在老年时收入少、生病多，健康的人收入多，生病的人收入少。这种不对称，使得医疗需求在市场上会被收入压抑扭曲。针对这种需求的特殊性，古巴采用了以科学为导向的、而不是以市场为导向的医疗供给制度。古巴是根据人口、年龄等数据，以及卫生保健的科学理论来测算医疗服务的需求，把被扭曲和压抑的需求重新显现出来，再根据这种需求来培养医生，医院，实行供给。
古巴的经验有违常规，有违市场规律，它是在市场失灵的领域中开拓的一个非常空间。在市场崇拜的大潮中，这个领域被误解、被忽视，使得古巴可以独领风骚。古巴在其他领域也许有不少失误，但在这个特殊领域却给世界提供了独特的启示。
透视古巴的经验，人们也许会反省：是人人拥有“普及版”的私人保健医生重要？还是人人拥有豪华名车重要？医院有空位而无须等候是浪费吗？那衣服买回家穿几次就不再穿不是浪费吗？哪种浪费更有害于环境、资源、未来发展？社会中有大量医生好？还是有大量制造业工人好？什么产业能够产生健康的、可持续的高附加值？……
今晚8：00，两位专家做客北大博雅讲坛，探讨为什么很多国家照搬了西方*治制度，却导致国家的内乱不止、经济衰败？为什么有的国家可以较好地处理西方与本土制度的关系？自由、民主、市场到底隐藏了哪些缺陷？治理国家与社会制度选择哪个更为重要？揭示国家的成败之因，审视西方的*治根基。超越模仿，超越教条，超越迷信，只有根据自己的国情选择最合适的制度，才能实现真正良好的国家治理。
今日活动
你怎么看待古巴的医疗保健模式？你觉得我们有什么可以借鉴的吗？在留言区和大家交流一下，小北将挑选2位幸运读者，赠送今天的主题图书《优主治国》。
一本关于好国家坏国家的警世通言。世界银行资深专家，亲历十几个国家，实地考察，对于国家治理的本质进行了至为深刻的反思。