转自体外生命支持
外周静脉-动脉体外膜肺氧合中的肢体缺血：发病率、预防、监测和治疗的叙述性综述背景静脉-动脉体外膜肺氧合(V-AECMO)是在难治性心力衰竭或心肺衰竭的情况下采用的临时循环支持策略，适应症不断扩大。在成人中，有两种置管方式，一种是中央型(cV-AECMO)，右心房和升主动脉的直接插管；另一种是外周型(pV-AECMO)，股动脉或腋窝血管插管。其中股动脉插管可导致同侧肢体缺血，这与插管插入点下方远端腿的血流量和氧气输送减少有关，具有多种机制。最近的研究表明，肢体缺血会对患者死亡率和幸存者的生活质量产生负面影响。因此，腿部缺血的早期诊断和预防似乎至关重要。然而，仍然缺乏明确的循证建议，关于这种特殊的V-AECMO方面的文献主要由病例报告、病例系列、回顾性队列研究和少量前瞻性研究组成。根据插管的类型和当地方案，已采用几种策略作为pV-AECMO中紧急腿部缺血的预防方法或抢救治疗。此外，新的解决方案和设备已经出现，专门解决了与ECMO相关的缺点。
这篇对文献的叙述性回顾侧重于pV-AECMO期间远端肢体缺血的发生率、已确定的危险因素、病理生理学、监测技术、预防策略和治疗方案。
方法通过PubMed进行了文献回顾，以确定年1月至年11月发表的任何关于成人（18岁或以上）的研究，以评估最近ECMO治疗中的这种情况。搜索的术语是“(ECMOORECLS)AND(((limbORleg)AND(ischemiaORhypoperfusion))OR((peripheralORarterial)ANDcannulation))。只分析了以英文发表的论文。
文献回顾和筛选的流程图如图1所示。我们获得了篇文章，但只有包括10多位患者和报告动脉股动脉pV-AECMO的插管细节和腿部相关并发症的手稿。考虑进行本次审查。使用定制表格，从剩余的28篇文章中提取数据并存储在电子数据库中。在适用的情况下，提取了以下数据：研究设计、纳入的患者数量、年龄、主要合并症、肢体缺血患者的百分比、ECMO运行的持续时间、住院死亡率、插管和拔管策略、远端灌注的方式和远端灌注管(DPC)放置，以及预防或治疗肢体缺血的其他策略。
叙述性综述pV-AECMO 中肢体缺血的发生率
据报道，与股骨外周pV-AECMO相关的肢体缺血发生率为10%至70%。这种高度可变的发病率是由于在基线特征、ECMO适应症、插管技术、肢体缺血定义、检测工具以及DPC模式和插入时间方面不同的人群中进行的研究。
Yang等人在他们对接受股骨-股骨pV-AECMO支持的心脏术后休克（PCS）成人的主要血管并发症进行的大型研究中报告了肢体缺血的发生率较低（8.6%），这可以解释为部分是由于手术插入插管的潜在优势，在大多数队列中放置了预防性DPC。尽管如此，在一项针对84名因心脏或呼吸衰竭而接受V-AECMO的成年患者的回顾性系列研究中，Tanaka发现即使在预防性插入DPC的情况下，仍有12%的远端肢体缺血需要筋膜切开术，在与Yen等人的研究结果一致，他们报道33%的患者发生肢体缺血，即使使用DPC。
为了区分各组并发症的发生率，只有两份手稿可以一起考虑用于心源性休克：一份，名患者报告了16次肢体缺血发作（14.7%），9次筋膜切开术（8.3%），以及仅1例远端截肢(0.9%)。
病理生理学和危险因素pV-AECMO患者的肢体缺血具有多种原因，可以在ECMO运行的任何阶段起作用，例如在插管时、支持期间以及拔管时或拔管后（图2）。
主要机制是血流减少和相关的氧气供应减少，这是由于流向远端组织的动脉血流量的绝对或相对不足引起的。这可能是由于动脉插管几乎阻塞、股深动脉的选择性灌注、插管过程中股骨或髂血管损伤、外周灌注不足以满足组织需求、血管升压药水平高、远端动脉血管的外在压迫通过相同的动脉或静脉插管，或动脉粥样硬化性动脉疾病，尤其是在没有侧支循环的情况下。
事实上，较大的插管（20Fr）、女性、年龄较小和存在外周血管疾病是主要的危险因素。大插管的使用与流动阻塞引起的肢体缺血直接相关。然而，一些研究并没有证明这样的关联，也许是因为插管直径本身不是原因，而是插管和动脉直径之间的关系。静脉插管中经常采用的导管/静脉比率在动脉插管中并未广泛使用。当体表面积(BSA)和套管尺寸之间的关系大于11时，发现肢体缺血的发生率较低。此外，套管还可能产生所谓的下游压缩效应，从而限制其插入点以下的血流。
诊断外周动脉疾病管理的社会共识(TASCII)将急性肢体缺血定义为肢体灌注突然减少，从而对肢体生存能力造成潜在威胁。最新的AHA/ACC指南包括关于血流动力学支持期间肢体缺血的特定部分，称为“无症状动脉疾病”，即需要大直径导管进入以挽救生命的患者的阻塞性疾病。表2总结了早期诊断的诊断工具。
临床症状和诊断工具
Pratt在年将急性肢体缺血的临床模式描述为6P体征：苍白、无脉、感觉异常、麻痹、疼痛和变温。每班应常规进行几次临床评估。与对侧肢体相比，皮肤温度（冷）、外观（苍白、斑驳）和再充盈时间可能会引起高度怀疑缺血的情况。
指南建议pV-AECMO可使用超声引导下插管，以选择最佳插管位置，避免动脉粥样硬化，保留股深动脉起源及其侧支向肢体的流动，提供有关血管大小信息以减少即时和晚期并发症。可以提高一次插管的成功率和降低腹股沟血肿率。在pV-AECMO支持期间，可以通过在靠近多普勒探头的脚踝处放置一个血压计带来评估远端肢体灌注压力，低于50mmHg的灌注压力表明肢体缺血。此外，多普勒超声（D-US）可用于监测远端动脉（如胫骨后动脉或足背动脉）的峰值收缩速度（PSV）。
NIRS在成人麻醉和重症监护中的应用越来越多。Wong等人对ECMO的患者同时监测了大脑和肢体灌。他们将NIRS监测纳入治疗方案，并确定当δ-rSO2低于基线40%或高于基线25%时需要干预。在pV-AECMO患者中，监测两者的近红外光谱，还分别监测插管和非插管腿，用来区分插管相关梗阻（插管和非插管腿之间的δ-rSO%）和其他原因的灌注不足。
治疗决定V-AECMO期间肢体缺血治疗的关键是区分受威胁肢体和无法存活的肢体，记住确定缺血是否可逆是相当主观的（主要基于软组织的外观）和坏死组织的数量）。通常，只有在保守治疗失败后才能确定，但症状出现的时间越长，保肢的可能性就越小。根据血管外科学会标准，多普勒动脉信号的丢失表明肢体受到威胁(II期)，动脉和静脉多普勒信号缺失表明肢体可能受到不可逆损伤或无法挽救(III期)。ECMO中股动脉插管造成的肢体缺血在很大程度上是暂时的、完全可逆的，只要取出插管或置入DPC即可。在一小部分患者中，肢体缺血是不可逆的，难治性肌肉损伤最终导致截肢(高达14%的病例)，甚至导致患者死亡。当缺血被认定是不可逆的，截肢不应延迟，因为组织坏死可能增加败血症、出血、难治性酸中*和全身释放有*介质的风险。具体的治疗流程如下图5。
结论V-AECMO是一种挽救生命的程序，可为晚期心力衰竭提供机械循环支持。技术、便携性和易于使用的设备的进步已导致其在全球范围内使用。必须制定严格的早期检测监测方案和及时的干预策略，以保证足够的外周血流恢复，以降低V-AECMO患者的发病率并改善预后和结果。版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！
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