ZhaoYang,MD,PhD
StaffAnesthesiologist
DepartmentofAnesthesiology
INOVA-FairfaxHospital
FallsChurch,VA,USA
Abstract单肺通气在胸腔手术中常用于协助暴露视野，通常会使用双腔管或者阻塞导管来进行肺隔离。但这在疑似或已知困难气道的病人当中会极具挑战性。本文将通过回顾文献来讨论最新的ASA困难气道指南，术前评估，和各种针对困难气道肺隔离的技术和替代方法。
关键词：困难气道，单肺通气（肺隔离）双腔管阻塞导管ASA困难气道管理指Dr.ZhaoYang
年1月ASA更新了年出版的困难气道管理指南（图1）1。新的版本建议在气道管理的全程和术后拔管过程中辅助给氧，包括考虑全程使用低或高流量鼻导管给氧，头高位，以及应用无创通气进行预氧合。而且还着重强调了在麻醉诱导后插管失败时应尽早寻求帮助和限制使用不同器械和技术的次数，在通气充足但无法插管时要考虑是否将病人唤醒。尤其是在之后出现无法通气的紧急情况下要特别注意时间的流逝，在准备实施有创气道的同时考虑使用其它替代方法，包括但不限于视频辅助喉镜，不同的喉镜片，可协助插管的声门上气道装置，纤维支气管镜，气管内插管导引器，光导管芯，光棒，刚性导管芯以及从外部纠正喉部的位置等。关于有创气道的建立，选项除了外科环甲膜切开术，环甲膜穿刺合并喷射通气，逆行气管插管，气管切开和刚性支气管镜外，首次提出考虑实施体外膜肺氧合（ECMO）。新一版的指南多次出现并强调了限制插管的次数和注意缺氧的时间以避免不可逆的脑损伤，这在危急的情况下往往容易被忽略。
图1年ASA困难气道管理指南1
术前评估目前对于单肺通气的困难气道术前评估并没有明确的标准，但是如果病人存在困难气道的病史或者危险因素通常预示着单肺通气尤其是双腔气管插管会极具挑战性。术前评估气道的方法除了常用的面部和下颌解剖特征外2，新一版的困难气道指南还提到了使用术前超声评估皮肤舌骨间距，舌体积和皮肤会厌间距1。此外术前床旁经鼻内镜检查，影像学和断层扫描也被运用于术前气道评估3。针对于单肺通气的气道评估，还应当包括气管和支气管解剖和病变。因为气管和支气管的移位，压迫和占位病变往往会排除使用双腔管的可能性4,5。
根据最新的ASA困难气道指南，如果术前评估可能会出现喉镜显露困难，但是没有面罩或者声门上气道通气困难，同时没有误吸和快速氧饱和下降的风险以及紧急有创性气道建立困难的病人，可以尝试在全麻诱导后进行插管。如果对任何一个上述条件有疑虑，应当考虑在病人清醒状况下插管或建立有创气道1。对于困难气道的病人来说，建立气道往往是首要目标，然后再考虑怎样进行单肺通气。
双腔管和困难气道双腔管，尤其是左侧双腔管最常被用于单肺通气。其特点包括能够快速和有效地进行单肺和双肺通气之间的转变，拥有相对较大的内径有利于吸引出血和分泌物，以及进行支气管镜检查。右侧双腔管较少被使用，但有时被用于左肺手术，尤其是左主支气管的病变。由于相对较短的右主支气管和右上肺支气管开口位置的变异性，放置右侧双腔管更具挑战性。
常用的双腔管比普通气管内导管硬度更高并且管径更大。即使是常用于成人的最小的35Fr双腔管的外径为11.5毫米，和普通8.5毫米气管内导管的外径相当。这使得放置双腔管，尤其在疑似困难气道的情况下难度进一步增加，而且还增加了气囊损伤的机率6。为了防止气囊（尤其是气管气囊）受损，可以考虑使用牙套，润滑气囊和视频辅助喉镜辅助插管7,8。对于术前疑似困难气道的病人，有很多临床病例报道成功使用各种视频辅助喉镜如Glidescope(Verathon,Seattle,WA)9,10，McGrath(AircraftMedical,Edinburgh,UK)11,12和Airtraq(Prodol,Viscaya,Spain)13来辅助放置双腔管。虽然视频辅助喉镜的技术日新月异，有些作者仍然认为直接使用纤维支气管镜放置双腔管为“金标准”5,14。很多时候可视喉镜可以清楚地暴露声门，但是仍然不足以引导成功地放置双腔管。遇到这种情况可以考虑使用纤维支气管镜通过双腔管的支气管腔作为可视管芯，同时在可视喉镜的引导下以增加双腔管放置的成功率15。
如果术前评估放置双腔管的失败机率较大，这时候应当把成功建立气道作为首要目标。当然和外科团队的术前讨论也至关重要，包括是否必须要实施单肺通气，是否必须要使用双腔管和考虑其他替代方法如阻塞导管或者间歇性呼吸暂停的可行性。如果经讨论后仍然决定双腔管为必需，可以遵循ASA困难气道指南进行普通气管插管，然后使用气道替换导管引导双腔管的放置。双腔管的长度依管径大小和不同的生产商从40-45厘米不等16。考虑到替换导管需要在牙龈线以下20-25厘米，所以用于置换双腔管的导管长度需要至少70厘米以上。替换导管需为软性尖端以防止支气管和气道的损伤，而且管腔应为中空以进行紧急喷射通气（通常为15-50psi17）。在放置过程中应当充分润滑，而且要防止导管过深（超过牙龈线25厘米）以避免气道损伤和需要喷射通气时造成气压伤18,19。理想状况下，双腔管置换应当在视频辅助喉镜的引导下完成。在置换过程中，双腔管往往会在声门位置遇到阻力，可以考虑适当旋转双腔管（有作者推荐90度逆时针5）以帮助其顺利通过声门。
除了传统的PVC材质的双腔管外，新型的双腔管可能在困难气道管理中更有优势。如FuJiSilbroncho双腔管（FujiSystems）为硅胶材质并且使用钢丝增强（图2a）。和普通双腔管相比尖端呈锥形，质地更软并且可塑性更强，从而降低气道损伤的可能性20，而且在双腔管置换时更易于通过声门21。VivaSight-DL双腔管（Ambu）在主气管腔的前端内置光源和摄像头可以用于实时监测双腔管的位置（图2b），有利于初始的放置和后续术中的确认。同任何可视设备一样，临床使用中视野会受到分泌物或者血液的影响。
图2:a,FujiSilbroncho双腔管（Imaco.