在一个心脏移植供体稀缺的亚洲城市，
左室辅助装置桥接移植的新角色
翻译：王医院医院
审校：郝星首都医科医院
摘要
背景
左室辅助装置(LVAD)越来越多地用于晚期心力衰竭患者。本研究旨在评估在香港(HK)实施LVAD治疗对心脏移植(HTx)治疗的影响。
方法
LVAD项目于年在香港启动，自年至年在香港启动HTx计划以来已被列入HTx等候名单的患者被纳入分析。采用KaplanMeier方法分析-年LVAD前时代和-年LVAD后时代之间HTx等候名单上的生存情况，并通过对数秩检验进行比较。通过时间依赖性Cox比例风险模型进行多变量分析用于确定HTx等候名单死亡率的独立预测因子。
结果
共有例心脏移植列表事件，涉及名患者纳入分析。在研究期间，共有例心脏移植(HTxs)，其中包括1例再移植。有名患者接受了LVAD作为移植桥接(BTT)，其中30名患者接受了后续的HTx。在LVAD前时代（n=），等候名单患者的1年、2年和3年生存率分别为82.3%、61.7%和43.0%，而1年、2年和3年生存率在LVAD后时代（n=）分别显著提高了85.7%、81.8%和78%，（P=0.）。时间依赖性多变量分析显示，LVAD支持与等候名单死亡率的显著降低独立相关[优势比(OR)：0.21；95%置信区间(CI)：0.10–0.44，P0.]。将LVAD作为BTT的患者生存率和HTx后长达8年的生存率进行比较时，没有显著差异（8年时分别为76.1%和72%，P=0.）。
结论
在LVAD治疗的实施推动下，LVAD后时代的等候名单患者生存率有所提高。作为BTT的LVAD受者的长期存活率与香港的心脏移植受者相当。
关键词：左心室辅助装置（LVAD）；心脏移植（HTx）；心脏衰竭
前言
尽管心力衰竭治疗取得了进展，但晚期D期心力衰竭患者的预后极差，5年生存率为20%，治疗选择仍然有限(1-3)。心脏移植(HTx)一直是适合晚期心力衰竭患者的标准疗法，但有限的供体可用性仍然是该疗法的致命弱点，移植等待名单上的死亡率仍然很高(4-6)。香港（HK）的心脏移植数量仍然很低，年仅在万人口中进行了10例心脏移植。在年代中期使用搏动式左心室辅助装置（LVAD）首次被批准作为移植的桥接（BTT），并在2年作为终点疗法(DT)(7,8)。随后，LVAD泵设计的改进使临床结果显著改善，从而使得LVAD更广泛地用于晚期心力衰竭(9-12)。根据机械辅助循环支持的跨机构注册登记系统(INTERMACS)登记数据，每年LVAD植入数量从年之前的不到例增加到年超过2,例(13,14)。然而，在亚洲城市心脏移植供体稀缺的环境中实施LVAD治疗的影响仍不清楚。本研究旨在评估实施LVAD治疗对香港HTx治疗的影响。
我们按照STROBE报告清单介绍以下文章。
方法
患者人群
这是一项回顾性队列研究。自年起在香港实施LVAD。自年香港唯一的心脏移植计划启动至年12月31日，所有连续的HTx事件都被纳入分析，所有心脏移植事件都被跟踪到等待名单上，包括HTx、死亡或退出登记列表，或直到年6月30日，以较早发生者为准。
数据属性
患者特征包括性别、心脏移植等候名单上的年龄、血型、诊断以及吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、高血脂、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血管意外、外周血管疾病、慢性肾病史(CKD)、估计肾小球滤过率低于60mL/min/1.73m2、心房颤动、心房扑动、持续性室性心律失常、植入式心脏复律除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)、抑郁症、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺结核、超重定义为体重指数超过25kg/m2(15)、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、乙型肝炎携带状态、肝硬化、深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和恶性肿瘤被找回。心脏移植检查和列表时的状态，包括心源性休克、使用静脉正性肌力药物和/或血管加压药支持、使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)、使用静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO))、血管内微轴LVAD(Impella,Abiomed,Danvers,MA,USA)的使用、有创机械通气(MV)的需要以及临时肾脏替代治疗(RRT)的需要也被检索到。超声心动图评估中左心室舒张末期直径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)的数据；心输出量、心脏指数、肺毛细血管楔压（PCWP）、右心房压力（RAP）和右心导管检查的肺血管阻力（PVR）；通过查看电子和纸质病历，检索了心肺运动试验中的峰值耗氧量（VO2max）。记录从心脏移植列表到LVAD支持的时间，在心脏移植列表之前进行LVAD植入的患者在心脏移植列表时被视为具有LVAD支持。
统计分析
连续变量表示为平均值±平均值的标准偏差（平均值±SD）。分类数据以数字和百分比表示。缺失值通过多重插补处理，其中五个插补用于最终汇总分析。连续变量通过t检验或ANOVA酌情进行比较。卡方检验用于确定分类变量之间的差异。采用Kaplan-Meier方法分析-年LVAD前时代和-年LVAD后时代之间HTx等候名单上的生存情况，并通过对数秩检验进行比较。通过对时间变量与协变量的简单乘积以及Cox-比例风险模型中的协变量进行检验，时间变量与协变量的乘积的P值0.05，证实了比例风险假设的满足。使用时间依赖性Cox比例风险模型，单变量分析中P值≤0.1的因素被接受用于随后的多变量分析，以确定等候名单死亡率的独立预测因子。从HTx登记在册到LVAD支持的时间被分析为时间相关变量，因为并非所有患者在HTx登记时都接受了LVAD支持，但有些患者后来在HTx等候名单上的病情恶化时接受了LVAD支持。所有测试都是双侧的，P值0.05被认为具有统计学意义。在SPSSforWindowsversion28(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)中进行统计分析。
图1.-年研究期间心脏移植检查和列表事件的总数以及截至年6月30日的相应结果。HTx，心脏移植。
道德声明
该研究是根据赫尔辛基宣言（年修订）进行的。该研究得到了机构伦理审查委员会（IRB/RECNo.UW20-）的批准，因回顾性研究，故不需要签署知情同意。
结果
在研究期间，有次连续的心脏移植检查事件，并且在研究期间涉及名患者的所有后续连续次HTx事件（73.8%男性，平均年龄43.9岁）都被纳入分析（图1）。19名患者被列入两次，1名患者被列入心脏移植等待名单3次。自年我们的LVAD项目启动以来，共有名患者接受了LVAD治疗，其中名患者接受了BTT的LVAD（85.5%男性，平均年龄47.7岁），其余15名患者为DT或作为在研究期结束时获得候选资格的桥接。在名LVAD作为BTT的患者中，分别有23、38和49名患者接受了HeartWare、HeartMateII和HeartMate3设备。在整个例患者的队列中，扩张型心肌病例（34.9%），缺血性心肌病例（21.8%），瓣膜性心脏病62例（13.0%），先天性心脏病40例（8.4%），肥厚型心肌病28例（5.9%），26例（5.4%）心肌炎，14例（2.9%）限制性心肌病，13例（2.7%）致心律失常性右心室发育不良或其他右心室衰竭，以及24例（5.0%）。其他诊断包括：家族性心肌病、围产期心肌病、化疗相关心肌病、酒精性心肌病、同种异体移植心脏血管病变和同种异体移植心脏功能障碍。总体而言，表S1总结了在多重插补前后的患者特征和患者特征的数据检索时缺失6.6%的数据。表1总结了整个研究队列以及LVAD前时代（-年）和后时代（-年）的背景特征。LVAD后时代的患者年龄明显更大，缺血性心肌病的比例更高，患有与LVAD前时代相比，心力衰竭持续时间更短，合并症更多，包括糖尿病、高血压、高脂血症、超重、心房颤动、室性心律失常，以及ICD和CRT的使用率更高（表1）。与LVAD前时代相比，LVAD后时代的患者情况明显更糟，心源性休克、正性肌力药物的使用、IABP、VA-ECMO以及MV的比例更高（表1）。表2总结了LVAD作为BTT的患者和没有LVAD的患者之间患者特征的差异。接受LVAD作为BTT的患者更多以男性为主，年龄较大，缺血性心肌病比例较高，吸烟习惯和饮酒比例较高，有更多的合并症，包括高血压、高脂血症、超重、CKD、室性心律失常，ICD的使用率更高，超声心动图评估的LVEDD更高，LVEF更低，与没有LVAD的患者相比，平均RAP更低（表2）。超过90%的LVAD作为BTT患者在LVAD植入时处于INTERMACS配置文件1-3中，21.8%的患者在LVAD植入前需要ECMO支持作为桥接。从心脏移植登记到LVAD支持的平均时间为2.3个月（范围从0到43个月）（表2）。在整个研究队列中没有失访，因为所有心脏移植登记事件都受到密切