持续性房颤导管消融
自年法国波尔多Haissaguerre教授团队首先采用导管消融肺静脉局灶治疗阵发性房颤以来，随着导管消融技术的发展与探索，环肺静脉前庭消融已成为治疗各种类型房颤的基石。对于持续性房颤，除环双侧肺静脉实现完全隔离外，全球不同的电生理中心往往采取不同的消融策略，各中心的远期成功率也不尽相同。医院房颤中心开创的慢性房颤“2C3L”消融策略远期复发率较低，在全球范围内均产生很大影响。来自首都医科大学附属医院的蒋晨曦教授指出，目前房颤机制公认的两个学说为肺静脉驱动和左房容积的增大，这也成为“2C3L”消融策略的理论基础。由于三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部和左房顶部线具有生理缓慢传导、易阻滞、不影响心房激动顺序且易于验证隔离等特点，这成为该策略中“3L”选择的原因。对于持续性房颤完成“2C3L”基本消融外，对于不能转窦的房颤，基质消融、rotor消融、酒精消融以及局灶驱动消融作为针对性的补充可提高2C3L的成功率。
对于阵发性房颤，环双侧肺静脉电隔离已成为导管消融策略的共识。但对于持续性房颤消融策略的选择目前全球呈现百家争鸣的场景。来自首都医科大学附属医院的郭雪原教授指出虽然目前全球电生理中心持续性房颤消融策略选择不同，但大多数中心的消融策略均包括线性消融，区别在于每家中心对于此消融线的选择不同。随后，郭雪原教授结合国内外文献，对不同消融线（包括左房前壁线、Marshall静脉、后壁Box、左房顶部线等）的成功率、可能出现的并发症等进行了详细的阐述。总之，线性消融是持续性房颤PVI外基质改良的合理策略，实现消融径线的双向传导阻滞是提高导管消融成功率的关键，而Marshall静脉酒精消融有助于二尖瓣峡部线阻滞率和导管消融成功率，心外膜传导是部分消融难以阻滞的主要原因。
90％以上阵发性房颤是由肺静脉异常兴奋灶触发，在肺静脉前庭维持。所以，理论上环肺静脉消融成功率可达90％，但临床并未达到，这提示房颤发生的机制除肺静脉兴奋灶触发外，尚有其他方式参与房颤的形成与维持。来自南京医院的陈明龙教授指出，除肺静脉及其前庭是房颤形成的天然基质外，非肺静脉区域，如上腔静脉、冠状静脉窦、左心耳、主频区域、rotor区域、迷走神经节、碎裂电位（CFAE）区域以及窦律下“低电压区”均可参与房颤的发生与维持。多项研究也证实，对于持续性房颤患者，单纯肺静脉隔离成功率只有约20％，需要更加积极的消融策略。但将消融面积扩大后（PVI＋Lines、PVI＋CFAE、CPVI＋Lines＋CFAE），1年隔离成功率仍较低。此外，心房纤维化是房颤的重要维持基础，房颤本身可以促进心房纤维化。导管消融心房纤维化区域是房颤基质改良的可靠方法，但纤维化区域的定义和消融方法的统一，有待于更多的临床研究。
房颤导管消融的常用技术
年，法国的Haissaguerre等发现，肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致心房颤动(简称房颤)的发生，并首先采用经导管射频消融肺静脉局灶或(和)其冲动引起的房性期前收缩来治疗阵发性房颤取得了成功。对于肺静脉电隔离为基本策略的消融术来说，肺静脉电位作为消融的靶点指向，作为消融成功与终点标志，作为复发和预后相关指标，因此肺静脉电位的标测、识别至关重要。来自于首都医科大学附属医院的汤日波教授对肺静脉电位的解剖与组织学基础、肺静脉电位的标测与鉴别、肺静脉电隔离靶点、GAP的标测以及阻滞的验证等相关内容进行了一一介绍。
二尖瓣峡部线心内膜侧毗邻左心耳、左肺静脉、二尖瓣环，心外膜侧毗邻冠状窦、冠状动脉、Marshall韧带以及神经节，此外二尖瓣峡部厚薄不均且毗邻血管，这些特点导致二尖瓣峡部线消融导管操作难度大、危险系数高。来自于首都医科大学附属医院的郭雪原教授结合安贞经验通过LPV前缘消融位置、MA-LPV画线位置、TSP选择、导管操作、压力/功率/时间选择以及CS内消融等相关内容对如何提高二尖瓣峡部消融阻滞率进行了详细的阐述。最后，郭教授强调在完成线性消融后对消融线要达到双向阻滞的重要性，并通过案例介绍了左房顶部线、三尖瓣峡部线以及二尖瓣峡部线验证双向阻滞的方法以及各种方法的原理和观察指标。
房颤大部分起源于双侧肺静脉，环肺静脉隔离术（PVI）是阵发性房颤患者行导管消融治疗的基石。而非肺静脉起源触发灶的发生率约为10-33%，在房颤的发生与维持中也占据着重要作用。来自医院的陈松文教授指出非肺静脉起源触发灶更常见于持续性房颤、女性、年轻及多次消融患者，而非肺静脉触发灶常见于上腔静脉、Marshall韧带、界嵴、冠状窦、左心耳、右心耳、左上腔等心房内的特殊解剖结构。术前停用抗心律失常药、术中置入更多电极、记录更多电位，以及一跳标测+激动顺序推测等方法可能有助于识别肺静脉外触发灶以实现更精准高效消融。作为环肺静脉消融的有益补充，精准高效的非肺静脉触发灶标测和消融有助于降低RCFA术后的AF复发率。
房颤导管消融新技术
冷冻消融治疗心律失常已有半个世纪的历史。冷冻消融器械也在不断改进，从最初的冷冻直导管到环形导管，冷冻球囊从第一代环面消融改进到第二代球面消融和目前第三代短头尖端。近些年来大量的临床试验结果，确定了冷冻球囊消融治疗房颤的有效性和安全性。来自于首都医科大学附属医院的李松南教授结合既往多项研究以及文献，如STOP-AF研究、FIREANDICE研究等汇报了冷冻消融在导管消融中的地位。冷冻球囊消融可替代逐点射频消融用于肺静脉隔离，冷冻球囊消融已成为射频消融治疗房颤最有效的替代方法。冷冻球囊治疗阵发性房颤已被证实安全、有效，但在持续性房颤中的应用尚待进一步研究。
脉冲电场消融（PFA）利用短时程、高电压的多个电脉冲释放消融能量，可在细胞膜上产生不可逆的纳米级微孔，导致细胞死亡，可用于房颤导管消融，实现肺静脉隔离。来自于中医院的唐闽教授对脉冲场进行房颤消融相关内容进行了汇报。脉冲消融的原理是通过电穿孔破坏脂质双分子层，增加细胞膜通透性，导致细胞坏死。不同场强的电穿孔可造成不同组织的不可逆损伤，这意味着在房颤消融过程中可减少对冠状动脉、食管、膈神经的损害。PFA虽具有相对组织特异性，理论上的安全性使其受到青睐。但目前研究证据有限，尚不能广泛应用于房颤导管消融治疗领域。需要更大规模的研究、更长期的随访和更多真实世界的临床经验积累，才能充分认识到PFA技术的前景，更好的推进此项技术在临床中的应用。
心腔内超声（ICE）作为一项新技术，能够很好地显示心脏内特殊解剖架构，在心脏介入治疗和电生理检查中具有良好的应用前景。目前结合三维技术，ICE指导可以实现零射线或极低射线量的房颤血栓筛查、导管放置、房间隔穿刺及消融等一系列的操作。来自于温州医院的李嘉教授指出，随着介入技术的发展，绿色电生理也取得了突飞猛进的发展。李嘉教授通过ICE指导下五步走战略详尽阐述了零射线或极低射线量的房颤导管消融的基本技术，即左心耳血栓评估、卵圆窝精准穿刺、肺静脉定口并