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???????????????两例重度UC患者，通过维得利珠单抗一线或二线治疗，均成功控制症状，达到良好的黏膜愈合效果。???????????????溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的主要类型，是一种病变发生在结肠的慢性复发性肠道炎症性疾病，近年来在我国报告病例明显增加，推算的患病率为11.6/，实际数字可能更高，已成为常见的肠道疾病和慢性腹泻的主要病因[1]。随着UC治疗的进展，其治疗目标已经发生变化，目前医学界提出了“达标治疗”的概念，定义为临床+内镜缓解，这基于临床缓解与内镜黏膜愈合。能否实现“达标治疗”目标，与治疗药物的选择存在相关性[2]。生物制剂的出现，使UC的治疗发生了革命性的变化。对于患有中重度UC的成人门诊患者，美国胃肠病协会（AGA）临床实践指南建议使用生物制剂（例如英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗等）[]。在UC诊疗过程中，如何确定选用哪种生物制剂，尽早控制症状，实现“达标治疗”目标，防止复发？本期医院消化内科刘娟教授分享了两个经典案例。作者简介刘娟
医学博士，医院消化内科副主任医师；山东省医学会消化内镜学分会结直肠学组副组长；山东省医学会消化内镜学分会胃病学组秘书；山东省医师学会重症肝炎学组委员；山东中西医结合学会第一届消化内镜学专业委员会委员；山东省医师协会结核病学医师分会第二届委员会常务委员；世界华人消化学会联盟委员。经典案例一患者男，5岁，企业管理人员，主因“间断黏液脓血便1年余，加重10余天”入院。▎现病史：患者1年前出现腹泻，约2-次/日，便中伴黏液脓血，医院诊断为溃疡性直肠炎，中药灌肠治疗，症状反复。10天前饮酒后出现腹痛、腹胀，黏液脓血便8-10次/日，伴有发热、乏力。▎个人史：吸烟史10余年，戒烟1年，饮酒史10余年，少量，无结核史，无腹部手术史，家族无肿瘤史。▎查体：T7.9℃，P次/分，R18次/分，Bp10/85mmHg，腹肌触软，全腹无明显压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。▎辅助检查：血常规为白细胞（WBC）9.61x/L，血红蛋白（HGB）g/L，中性粒细胞比值（NEUT%）75.9%；肝功能蛋白（ALB）.6g/L；C-反应蛋白（CRP）：17.57mg/L；红细胞沉降率（ESR）：55mm/h。肠镜显示，全结直肠黏膜广泛充血糜烂，溃疡形成，覆*白苔。病理显示，膜慢性活动性炎，局灶见腺内小脓肿形成，部分腺上皮轻度不典型增生。图1.肠镜检查结果▎入院诊断：UC（慢性复发型，重度，E，活动期）。▎治疗经过：医生决定采取维得利珠单抗（00mgivdrip）联合美沙拉嗪（1.0gpoqid）的治疗，并且给予益生菌、营养支持治疗。维得利珠单抗治疗2周期（2次输注）后，患者的症状、体征和实验室指标出现明显改善。图2.治疗前后症状、体征的比较图.治疗前后实验室指标的比较维得利珠单抗治疗周期（次输注）后，患者复查肠镜，发现肠道充血、糜烂、溃疡的症状明显改善，肠道黏膜愈合情况良好。图4.肠镜结果经典案例二患者陈某，男，岁，职业为企业管理人员，主诉为：间断脓血便15年，加重2月。▎体格检查：T7.8℃，P次/分，R18次/分，BP10/85mmHg，神志清，精神不佳，睑结膜略苍白，心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。▎现病史：年，患者排鲜血便，1-2次/日，肠镜显示为UC（初发型，轻度，E2），患者开始接受美沙拉嗪+灌肠的治疗。年至年，患者大便正常，进食无节制。年，患者出现脓血便，大便4-6次/天，伴有腹痛，肠镜显示为UC（复发型，中度，活动期，E2）。年至年，患者再次接受美沙拉嗪+灌肠治疗，期间加用口服激素，出现激素依赖。年，加用阿达木单抗80mg，用药1次，自述用药后大便次数增多，未再继续使用。年，患者接受英夫利西单抗00mg的治疗，用药4次，症状缓解，未注意饮食，患者症状反复未再继续使用英夫利西单抗。5月，患者脓血便加重，10余次/天，肠镜检查结果如下图所示。图5.肠镜检查结果年至年，患者接受美沙拉嗪+强的松+硫唑嘌呤1.5片/天的治疗，年因生育要求停药。年至年，患者接受美沙拉嗪4g/天+强的松8片-2片的治疗，出现激素依赖。年9月18日，进行肠镜检查，结果如下图所示。图6.肠镜检查结果▎入院诊断：UC（慢性复发型，急性重度，E，活动期）。▎辅助检查：血常规为白细胞（WBC）8.12x/L，血红蛋白（HGB）g/L；肝功白蛋白（ALB）28g/L；C-反应蛋白（CRP）46.98mg/L；红细胞沉降率（ESR）2mm/h；EB病*DNA检测（EB-DNA）为阴性。▎治疗经过：医生确定患者的治疗方案为甲强龙（60mgivdrip×天）+美沙拉嗪（1.0gpoqid）+英夫利西单抗（00mgivdrip）；此外患者在院外接受美沙拉嗪（1.0gpoqid）和枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（2粒potid）的治疗。2周后，患者入院行第二次英夫利西单抗治疗，患者的症状、体征和实验室指标均有改善。英夫利西单抗诱导治疗（在第0、2和6周输注）后，患者获得临床缓解，随后每8周接受英夫利西单抗维持治疗。年12月，患者进食海鲜后出现腹泻，大便5-6次/日，稀水样便，少量黏液脓血，伴有腹痛。辅助检查发现，血常规：白细胞（WBC）8.96x/L，中性粒细胞比值（NEUT%）67.6%；大便常规：WBC、红细胞（RBC）稀布；肝功能：ALB7.7g/L；CRP15.06mg/L；ESR14mm/h；EB-DNA为6.01E+00。复查肠镜结果如下，病理显示：（乙状结肠）黏膜溃疡。免疫组化显示：CD68（+），EBER（-），CMV（-）。图7.肠镜检查结果患者采用抗病*药物更昔洛韦（5mg/Kgbid），但症状改善不明显。实验室检查发现，英夫利西单抗的药物谷浓度在治疗窗内，根据被动治疗药物监测（TDM）的治疗调整策略，建议转换其他作用机制的药物[4]。图8.类克血药浓度和抗类克抗体血清浓度因此患者开始采用维得利珠单抗（00mgivdrip）的治疗，并且联用美沙拉嗪（1.0gpoqid）、美沙拉嗪灌肠液（1支blgcqn）。维得利珠单抗治疗2个周期（2针输注）后，患者的症状、体征和实验室指标出现明显改善。图9.治疗前后症状、体征的比较图10.治疗前后实验室指标的比较维得利珠单抗治疗个周期（次输注）后，患者复查肠镜，发现肠道黏膜溃疡、出血症状明显好转，愈合情况良好，结果如下。图11.肠镜检查结果案例总结在UC诊疗过程中，应依据指南诊疗规范、参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制症状，防止复发。第一例患者采用维得利珠单抗的一线治疗，达到显著获益，相比抗TNF-α药物，维得利珠单抗治疗的缓解率更高，临床结局更优[5-6]。第二例患者在使用抗TNF-α药物失应答后，换用维得利珠单抗仍能达到高的黏膜愈合率。点评专家钟捷
上海交通大医院消化内科主任医师，教授，博士生导师
德国Muenster大学医学院(年），美国哈佛大学BrighamWoman医院，访问学者（年）
担任“胃肠病学”“国际肝胆胰腺病学”“JournalofInterventionalGastroenterology”等杂志编委
主编学术专著本；参编专著26本
担任亚洲炎症性肠病学会，教育委员会委员；
中国炎症性肠病“爱在延长”（CCCF）基金会理事
专业兴趣：小肠疾病的诊断和图谱收集；不明原因消化道出血的病因诊断；炎症性肠病的诊断与治疗；胃肠间质瘤的靶向治疗；神经内分泌肿瘤的诊断与治疗；各种消化道疾病内镜下特征比较
学会任职：
-中华消化内镜学会第六、七届委员
-中华消化内镜学会小肠疾病组副组长
-中华医学会消化病学会分会第十届委员会内外科对话协作组副组长
-中华医学会炎症性肠病学组顾问
-中国医师学会肛肠病学会炎症性肠病学组副组长
-中国医师协会消化病分会小肠疾病学组副组长
-中国医促会消化病专业分会常委
-北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会副主任委员
-北京医学奖励基金会消化系身心疾病专家委员会副主任委员
-上海消化病学会炎症性肠病学组副组长
-上海消化内镜学会小肠病学组副组长
-上海市抗癌协会消化内镜专业委员会副主任委员
专家见解?????????UC是一种慢性、进展性和异质性的肠道炎症性疾病。目前，UC的疾病管理策略正由控制症状发展为达到临床/患者报告缓解(直肠无出血、排便频率正常)和内镜缓解(黏膜愈合)，以阻断疾病进展、改善远期预后。AGA指南建议中重度UC患者尽早使用生物制剂（±免疫抑制剂），不推荐在5-氨基水杨酸（5-ASA）治疗失败后逐步递增使用[]。近年来，生物制剂的不断涌现给临床医生和患者带来了药物使用顺序的困扰，初始治疗方案的选择，会影响未来治疗方案成功的可能性。VICTORY联盟真实世界研究发现，维得利珠单抗治疗UC的12个月累积临床缓解、无激素缓解和黏膜愈合率均高于抗TNF-α药物[5-6]。在安全性方面，维得利珠单抗一线治疗与抗TNF-α一线治疗相比，发生严重感染和严重不良事件的比率显著更低，维得利珠单抗位于IBD治疗药物安全性金字塔尖[7-8]。此外，EVOLVE研究结果显示，使用维得利珠单抗后二线使用抗TNF-α药物的患者，治疗个月和6个月的临床应答、临床缓解和持续治疗率与一线使用抗TNF-α药物的患者均无显著差异，该研究结果支持在UC患者中使用维得利珠单抗作为一线治疗生物制剂[9]。而对于部分既往已接受过抗TNF-α治疗的UC患者，即使在使用抗TNF-α药物治疗失应答后，换用维得利珠单抗仍能达到较高的黏膜愈合率。但总体而言，维得利珠单抗一线治疗时的疗效更优[10]。参考来源：[1]欧阳钦.溃疡性结肠炎的研究进展[J].现代消化及介入诊疗,,01():-10.[2]BryantRV,etal.JournalofGastroenterologyandHepatology.;():-.[]FeuersteinJD，etal.Gastroenterology.Apr;(5):-.[4]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,中华消化杂志,,8(5):-11[5]FaleckD,etal.JCrohnsColitis.;12:S(abstractOP)[6]FaleckD,etal.Gastroenterology.;(6):S-82.[7]Real-WorldSafetyofVedolizumabandAnti-TNFTherapiesinBiologic-Na?veUlcerativeColitisandCrohn’sDiseasePatients:ResultsfromtheEVOLVEStudyPresentationbyAndresYarur,MDinUEGW.[8]BClick,etal.InflammBowelDis.;25(5):81-42.[9]BresslerB,etal.UEGWeek.P1.[10]AdaptedfromBaumgartDC,etal.AlimentPharmacolTher.;4:0-.声明：本材料仅供中国大陆境内的医疗卫生专业人员作为学术参考，而非针对一般公众，亦非广告用途。医疗卫生专业人员在做出任何与治疗有关的决定时，应根据患者的具体情况，参照药监局核准的药品说明书。如果您不是卫生医疗专业人士，请勿阅读和/或传播本材料。-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇