SAPHO综合征是一类以骨关节和皮肤病变为特点的罕见临床综合征，即出现滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）等一系列病变。本文报道一例具有31年病史的非典型SAPHO综合征患者,经详细的诊断及鉴别诊断以及合理的诊疗方案的实施，最终患者病情获得明显改善。通过回顾并总结SAPHO综合征的临床诊疗特点，以及对该病例的讨论分析过程，充分体现了多学科诊疗在罕见病诊治中的有效性及必要性。
病历简介
患者男性，48岁，主诉“多发骨肿痛31年，皮疹4年”，于年9月11医院中医科。
现病史
患者自年起无明显诱因出现反复多发骨肿痛，受累部位随时间逐渐增加，先后累及胸骨柄、下颌骨、上颌骨、右侧肋骨、左侧锁骨、右侧肘关节、双膝、双足及胸腰椎，外院考虑“骨结核”或“骨纤维结构不良”，行多次手术治疗，包括胸骨、下颌骨、上颌骨、锁骨及髌骨刮治术，下颌骨切除术。术后骨痛症状反复，双下肢及右侧肘关节活动受限，术后病理均提示“骨纤维结构不良伴炎症”。患者年起逐渐出现头部、颜面部多发米粒至*豆大小痤疮样皮疹，双足、右手背出现散在*豆大小肉芽样红色肿物，偶有咳嗽，咯白痰，无发热、盗汗等。
年就诊于中医院，CT提示：双侧锁骨、胸骨、右侧肱骨、尺桡骨、胸腰椎、双足、右侧胫骨、双侧髌骨多发骨质破坏伴硬化、骨肥厚。
年9月就诊于我院门诊，查超敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）.78mg/L，红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）mm/h，HLA-B27、抗核抗体（-），类风湿因子22kU/L。病程中应用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、抗生素、抗结核药物、双膦酸盐治疗，效果不明显。现患者双下肢及右上肢活动不利，双足刺痛夜间明显且影响睡眠，视觉模拟评分法评分7分，间断服用扑热息痛止痛治疗。
自发病以来，患者否认反复口腔溃疡、腮腺肿大、牙齿片状脱落及雷诺现象；无腹痛、腹泻、猖獗龋齿等。目前食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。近8年体重下降约20kg。
既往史
慢性乙型肝炎病*携带状态病史10余年。2年前患者突发胸闷憋气，胸部CT提示“胸腔积液”，未予特殊治疗，1周后自行缓解。否认结核、伤寒、疟疾等其他传染病史，否认外伤史，年行下颌骨切除术时曾于术中输血。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史及家族史
患者无业，否认疫区、疫水接触史。无吸烟饮酒史。母亲因白血病去世，父亲因脑出血去世。
入院查体
患者体型消瘦，轮椅入室。右手背、双足可见散在*豆大小肉芽样红色肿物（图1），头部、颜面部多发散在痤疮，双侧耳廓可见散在白色皮下结节，周身多处陈旧手术瘢痕，浅表淋巴结未触及肿大，鼻梁塌陷，下颌畸形。心肺功能未见异常。脊柱活动受限，双侧膝关节肿大，双足皮肤呈黑色，肿胀明显伴局部破溃，右上肢、双膝、双足压痛明显。双足背动脉搏动正常。左上肢肌力、肌张力正常，右上肢关节变形、屈伸不利，双下肢肌力3+级，双下肢肌肉萎缩。
图1.患者足部照片
诊疗经过
患者入院后查血常规：白细胞（whitebloodcell，WBC）5.60×/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）80g/L，血小板（platelet，PLT）×/L，红细胞（redbloodcell，RBC）3.61×/L，平均红细胞体积73.5fl，平均红细胞蛋白量22.1pg。肝肾功能：白蛋白31g/L，谷氨酰转肽酶63U/L，碱性磷酸酶U/L，谷草转氨酶8U/L，谷丙转氨酶6U/L，碱性磷酸酶U/L，血清钙2.05mmol/L。血常规提示为小细胞低色素性贫血，结合既往病史考虑为“慢性病性贫血”。
自年9月15日起予多糖铁复合物胶囊mg×1次/d补铁治疗。胸部高分辨CT提示：双肺微小结节影，右肺中叶胸膜下斑片影，考虑炎症，右肺下叶索条影，胸廓组成骨改变。肿瘤标志物、腹部超声、下肢深静脉彩色多普勒超声均未见异常。
年9月18日行左足踝部肉芽肿物及右耳白色结节处活检，结果提示为慢性炎症性改变。
多学科讨论
放射科
近期患者胸椎正位CT可见脊柱正常曲度消失，终板侵蚀、硬化，椎间隙狭窄，椎旁韧带多发钙化（图2A）；胸部X线示双侧锁骨骨破坏、骨肥厚表现，胸骨柄体膨大，胸锁关节间隙变窄、边缘模糊（图2B）。此外，CT可见上颌骨大面积骨质吸收及硬化（图3），右肘关节则存在大量骨质破坏及硬化增生（图4）。未见骨纤维异常增生常见磨玻璃样改变，整体影像学表现符合SAPHO综合征特点。
图2.患者胸部CT冠状位重建示胸椎多发终板侵蚀，椎间隙变窄，椎旁骨化（A）；胸部X线示双侧锁骨近端膨大增粗，骨皮质硬化增厚（B）
图3.患者头颅CT示上颌骨大面积骨质吸收（蓝色）及硬化（红色）（箭头）
图4.患者右肘关节X线示大量骨质破坏及硬化增生
核医学科
本例患者骨扫描表现为双侧胸锁骨的异常放射性浓聚，即“牛头征”。在SAPHO综合征患者的全身骨显像扫描中（图5），约20%的患者可见典型“牛头征”，出现该表现即可确诊SAPHO综合征。
图5.患者全身骨显像示眶骨、下颌骨、左侧锁骨、胸骨（相当于T9）、右肘关节、右尺骨、双侧髌骨、左胫骨下段及双足跗骨、跖骨、趾骨见放射性摄取增高灶
病理科
该患者骨活检标本表现为大量纤维组织增生，可见不成熟骨小梁，明确诊断为良性纤维骨性病变。患者标本中见明显的骨母细胞，与骨纤维结构不良特点不符。骨纤维结构不良病理诊断需结合临床及影像学，当病理形态不典型时，可使用GNAS基因检测协助判断。骨纤维结构不良者组织的GNAS基因检测特异度极高，灵敏度可达71以上。SAPHO综合征患者的病理结果常表现为非特异性炎症或慢性骨髓炎，明确诊断一般需结合其他临床表现。由于目前患者病理标本年限较久，若需鉴别诊断，可考虑进一步病理活检。
皮肤科
患者存在面部多发痤疮，头皮暴发性痤疮，满足SAPHO综合征中“A”，即痤疮（acne）的临床表现。对于其耳廓结节及足部肿物情况，取材进行病理活检，结果提示均为慢性炎症性改变（图6）。足部皮肤颜色改变考虑为大量含铁血*素沉积所致，分析原因为患者下肢病变后行动不利，长期废用所出现的慢性淤积炎症性改变结果。
图6.患者皮损病理切片（×10，含铁血*素染色）示含铁血*素沉积（箭头）
骨科
该患者存在锁骨肿胀，骶髂关节皮质下硬化，胸椎及腰椎硬化、融合，均属于常见的SAPHO综合征骨骼受累表现。SAPHO综合征的骨骼系统损伤表现多样，大多为无菌性脊柱关节炎，发病初期常以韧带附着点的炎症性改变为主，随后可出现骨溶解、骨增生，以及特异性胸锁骨“牛头征”等影像学表现。SAPHO综合征骨病变的活检病理特征特异性差，易误诊，应注意与影像学改变及临床特点相结合。
感染内科
患者病程长，无发热现象，存在骨骼及皮肤多系统受累表现，皮损活检提示慢性炎症性改变。以上临床特点无法用感染性疾病解释，应考虑其他疾病。该患者为乙型肝炎病*表面抗原携带者，目前肝功能及肝脏影像学表现无异常。但后续诊疗中仍需