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细目二湿热病篇要点一“湿热证,始恶寒……舌白,口渴不引饮。
湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)
本条为湿热病的辨证提纲,列举了湿热病初起的典型症状。湿热病初起,湿邪伤表,湿为阴邪,阻遏卫阳,故见恶寒;湿邪逐渐化热入里,湿热郁蒸,故发热而不恶寒;热盛于阳明,故见汗出;湿为阴浊之邪,易阻遏气机,故见胸痞之症;湿邪内盛则舌苔色白;邪热内盛,耗伤津液,故感口渴;水湿停于内,故虽口渴而不欲饮。
薛生白认为湿热病表证为太阴和阳明之表,病理性质为湿邪困阻,气机不畅,故可见四肢倦怠、肌肉烦疼和胸痞等脾胃病变。而伤寒表证为太阳表寒证,虽也可见恶寒、发热,但病理性质为寒邪束表,经气郁滞,腠理闭塞,故头痛、身疼、无汗、脉浮紧等症状较为明显。
要点二“湿热证,恶寒无汗……头不痛者,去羌活。”
湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)
本条主要阐述了“阴湿”伤表的证治。湿为阴邪,湿邪伤表,卫阳被遏,故见恶寒无汗;湿性重着,气机为湿所困,蒙蔽清阳,故见身重头痛。因湿邪尚未化热,病位在表,治宜芳香辛散,宣化湿邪。用藿香、香薷、苍术皮以芳香化湿,配以薄荷、牛蒡子以宣透卫表。头痛多夹风邪,羌活可祛风胜湿,头不痛者,说明夹风之象不明显,故去羌活。
薛生白在自注中说本证为“阴湿伤表之候",此时湿邪在表,尚未化热,里湿不显著,故宜用芳香辛散、透表化湿之法治疗。
要点三“湿热证,恶寒发热……不恶寒者,去苍术皮。”
湿热证,恶寒发热,身重,关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆*卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味,不恶寒者,去苍术皮。(3)
本条主要阐述了“阳湿”伤表的证治。湿邪在表,阻遏卫阳,故有恶寒;湿邪已经化热,湿热蕴滞肌表,故见发热,且热象较为明显;湿性重着,湿热留滞肌肉关节,故身重、关节疼痛;湿性黏滞,湿热相结,故难以随汗而解。治宜宣化湿邪的同时,配以泄热之药。可用滑石、大豆*卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等药。因苍术皮性温,故如不恶寒者去苍术皮。
薛生白在自注中说本证为“阳湿伤表之候",是与上条“阴湿伤表之候”相对而言。此时湿邪伤表,且湿已化热,宜用利湿泄热、芳香化湿透表之法治疗。薛氏在自注中又谓“此条外候与上条同,惟汗出独异”,可见汗之有无是区别阴湿和阳湿的关键。一般认为阴湿者无汗,阳湿者有汗。
要点四“湿热证,寒热如疟……干菖蒲、六一散等味。”
湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)
本条主要阐述了“湿热阻遏膜原”的证治。膜原为三焦之门户,一身之半表半里,湿热之邪阻于膜原,营卫之气相争,可见寒热往来如疟状,治宜宣透膜原、辟秽化浊,故用柴胡以透达膜原,厚朴、半夏、槟榔、草果、苍术以理脾燥湿、开达膜原,霍香、菖蒲以芳香化浊,六一散以清利湿热。
薛生白在自注中云“膜原为阳明之半表半里”,意在说明本证既非阳明里证,又与伤寒少阳之半表半里证不同。本证病位偏于足少阳,兼有湿热秽浊阻遏脾”胃,但并不在阳明,表现为寒热如疟,但不像疟疾发有定时,而是寒热交替或起伏,可见舌苔白腻或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛之证。
要点五“湿热证,数日后脘中微闷……芦尖、冬瓜仁等味。”
湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)
本条主要阐述了湿热病后期余湿未尽,胃气未醒的证治。湿热病后期,湿热大势已解但余邪未清,余湿困脾,胃气未醒,湿邪蒙绕三焦,气机不畅,故见脘中微闷,虽能知饥而但不欲食。可用藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶“五叶”轻清宣化,再配以芦尖、冬瓜仁以淡渗利湿,使气机畅通,余湿得除,诸证自愈。
本条所说“湿邪蒙绕三焦”,实际上偏重于中、上二焦,宜用轻清之品宣通气机。此时不可过用攻伐或滋补,妄用攻伐之剂会损伤正气,滥用滋补之品可致恋邪不解。
要点六“湿热证,初起发热……佩兰叶、六一散等味。”
湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)
本条主要阐述了湿热阻于中焦,湿重于热的证治。本证虽见发热、汗出,但无恶寒,表明湿邪已不在表,而是内伏中焦。湿热阻遏气机,肺气失宣而出现胸痞;湿邪内阻,津液不能上升则口渴,多为口渴而不欲引饮;湿重于热,故舌苔色白。用苍术、厚朴、草果、半夏以辛苦燥湿;藿香、佩兰、蔻仁、郁金、菖蒲以芳香化湿;杏仁、桔梗、枳壳以开宣肺气,行气化湿;六一散以清热淡渗利湿。
本证为湿伏中焦,始见化热,湿重于热,故治疗以辛开化湿为主,佐以清热。本证口渴是由于湿邪内阻所致津不上升,渴而不欲饮,非胃液不足之渴,故治疗以化湿为主,湿化则津液上升,口渴自解。本条文用药集中了燥湿、化湿、宣湿、渗湿四种方法,体现了薛氏治湿的基本大法。
要点七“湿热证,舌根白……绿豆衣、六一散等味。”
湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆*卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)
本条主要阐述了“湿渐化热,余湿犹滞”的证治。舌根部苔白为湿邪之象;舌尖红表明湿渐化热。虽湿渐化热,但余湿仍在,治宜化湿与清热并施,用蔻仁、半夏、菖蒲以辛散燥湿,大豆*卷、连翘、绿豆衣、六一散以清热利湿,使湿热两解。
本条文虽薛生白自注为“湿热参半之证”,但热势尚不重,实际上仍属湿重热轻之证。除了舌根白,舌尖红,还可见胸痞、恶心呕吐、身热汗不解、脉濡数等症。湿渐化热,易伤津液,若妄投滋润有助湿之弊,故燥湿中佐以清热,以保存阴液。
细目三温病条辨要点一“温病者:有风温、有温热……有冬温、有温疟。”(上焦1条)
温病者:有风温、有温热、有温疫、有温*、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦1条)
本条列举了九种温病的名称,说明了温病的概念及范围。本条明确提出温病是多种外感热病的总称。吴鞠通根据发病的气候特点,病邪特点或临床表现,归纳为风温、温热、温疫、温*、暑温、湿温、秋燥、冬温和温疟等九种温病,为温病的辨证、分类和治疗提供了依据。
九种温病中,风温、暑温、秋燥、冬温是根据季节和主气来命名的。风温为初春时节感受风热病邪而发的一种温病;暑温是在盛夏之时感受暑热病邪而发的一种温病;秋燥是在秋季感受燥热病邪而发的一种温病;冬温是冬季感受冬令反常之温气而发的一种温病。除此之外,也有根据不同病邪或临床特点来命名的。如温*是感受了温热时*病邪,既有热性病的常见症状,又有局部肿*表现的一种温病;温热多是春季感受温热病邪,以里热证为主的一种温病;湿温是在夏末秋初的长夏季节,因感受湿热病邪而发的一种温病;温疟是内有阴气先伤,夏季复感暑热,阴伤而阳热亢盛而发的一种疟疾;温疫是感受疠气秽浊而发,具有较大流行性和传染性的一种温病。
要点二“太阴风温、温热……湿温、温疟,不在此例。”(上焦4条)
太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温*、暑温、湿温、温疟,不在此例。(上焦4条)
本条阐述了温邪初犯卫分的证治及治疗禁忌。风温、温热、温疫、冬温初起,如恶风寒较明显,表明表邪偏盛,可以辛温法解表治疗,代表方为桂枝汤,但应慎用麻桂等辛温峻汗之剂,以免助热化燥。如热象较重,不恶寒而渴者,宜以辛凉法治疗,代表方为辛凉平剂银翘散。而温*、暑温、湿温、温疟等温病由于初起部位不一,所以治法不同,故“不在此例”。但也不能一概而论。
本条中,吴鞠通以“恶风寒”和“不恶寒”作为选用辛温法和辛凉法的重要依据,但临证时应结合其他临床表现判断。辛凉平剂银翘散是治疗温病上焦证的首方,取自《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”的法则,用药以辛凉为主,稍佐以辛温、芳香之品,药性平正不偏,开创了辛凉透邪之法治疗表证,有别于《伤寒论》治疗表证之法,为吴氏的一大贡献。
要点三“太阴温病,血从上溢者……可用清络育阴法。”(上焦11条)
太阴温病,血从上溢者,犀角地*汤合银翘散主之。有中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治;血从上溢,脉七、八至以上,面反黑者,死不治;可用清络育阴法。(上焦11条)
本条阐述了手太阴温病血分证的证治以及危重症的表现。温邪从手太阴传入血分,伤及血络,可逼血上滥从口鼻而出。病属上焦,肺络受伤,故以治疗温病上焦肺卫表证的银翘散宜散肺热;病属血分,热迫血行,故加上凉血散血的犀角地*汤合而治之。若温邪传入中焦,则以中焦法治疗,如白虎汤、承气汤等。若出现吐粉红色血水,或血从上溢,口鼻出血,脉七八至以上,颜面晦暗无泽的情况,均为死不治的危重症。此时可用凉血清络、甘寒养阴之法治疗。
若出现下面两种危重情况,均为死不治:一为吐粉红色血水,吴氏在自注中认为“粉红水非血非液,实血与液交迫而出,有燎原之势,化源速绝”;二为血从上溢,口鼻出血,脉七八至以上,颜面反而晦暗无泽,吴氏在自注中称之为“火极而似水”,此时下焦阴液严重亏虚,不能上济心火,心火与温邪相合,形成燎原之势,劫灼肺阴,病情十分凶险。吴氏提出用凉血清络、甘寒养阴之法治疗,可用犀角地*汤合*连阿胶汤加减。
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