新型冠状病*肺炎不同热型的中医治疗案例分析
本文作者：
胡桂芬1*河伟1王静华1秦江波2*
胡桂芬，女，43岁，硕士，主治医师，从事中医内科工作
通讯作者：秦江波
作者单位：
1长医院中医科()
2长医院医务科
摘要新型冠状病*肺炎属于中医“瘟疫”、“疫病”范畴。临床症状主要是发热、干咳、乏力，或伴有腹泻等。我院收治确诊患者8例，除2例无症状患者外，其他患者均出现发热，有高热、夜热早凉、身热不扬等类型。根据病机对不同发热类型辨证施治后均实现平稳退热，彰显了中医药在退热治疗上的独特优势。本文选取我院3例典型案例加以阐述。关键词新型冠状病*感染性肺炎；发热；中医辨证治疗；案例
引言年12月，新型冠状病*肺炎（简称新冠肺炎）在以湖北武汉为主的地区蔓延，并迅速传播至全国各地。患者主要症状为发热，干咳，乏力等，传染性极强，普遍人群易感[1]，部分患者发展成重症。目前在尚未研发出特效药或疫苗的状况下，中医药早期介入新型冠状病*肺炎治疗，已成为专家共识。中医药治疗发热有着独特的疗效，结合我院确诊患者的实际救治情况分析中医药在新冠肺炎中针对不同发热类型的辨证治疗，以期为临床抗疫同道提供救治经验，具体报道如下。本文选取案例为我院3名符合新型冠状病*肺炎的诊断标准患者，均为普通型。高某为武汉输入性肺炎，他的密切接触者李某、韩某均确诊新冠肺炎。三者年龄相当，发病时间相当，西医治疗用药相同，发热类型不同，中医证型不同。案例分析典型案例1：韩某，男，25岁，新冠肺炎普通型。年1月22日与新冠肺炎确诊患者有短暂接触史。发病初期1月22日出现鼻塞、流涕、咽痛，无发热，1月26医院隔离观察，咽拭子新型冠状病*核酸检测均阴性(未见报告单)，肺部CT未见异常。2月9日出现高热1d，肺部CT：左肺出现新发病灶，医院转我院治疗。主诉：流涕17d，间断咳嗽2d，气促1d，于2月10日收住。入院后最高体温39.2℃，干咳，无痰，伴有气促、胸闷、精神不振，食欲差，有恐惧感，无大便，舌质红，苔*，脉浮数。入院行痰、咽拭子查核酸阳性，确诊新型冠状病*肺炎（普通型）。实验室检查，血常规：白细胞总数4.86×/L，淋巴细胞计数0.99×/L；血气分析：pH7.，PCO.6mmHg，PO.5mmHg（未吸氧）。2月11号查胸部CT：左肺下叶炎症性改变，建议治疗后复查。西医予以抗病*、抗感染及增强免疫治疗。发热时口服布洛芬10mL对症治疗，中药注射剂血必净50mL,2次/d，静滴。中医辨证湿*闭肺证，热型为高热。方药以麻杏石甘汤加大柴胡汤为主化裁：炙麻*8g，杏仁10g，石膏40g，炙甘草9g，柴胡10g，*芩10g，半夏6g，大*4g，枳实6g，白芍10g，银花15g，连翘10g，白豆蔻10g，藿香10g，芦根20g，3剂。3d后患者体温恢复正常，气促干咳症状明显缓解，期间体温无反复，舌苔变为薄*苔。2月13号复查胸部CT提示左肺下叶炎症，较前略吸收，右肺中下叶、左肺上叶、左肺下叶内前基底段炎症，为新发病灶，符合病*性肺炎表现。复查血气提示氧分压达到正常值86.3mmHg，未吸氧指氧饱和度96%。因患者无大便，二诊中原方调整大*6g，继续服用3剂。2月16号复查胸部CT提示双肺炎症，符合病*性肺炎征象，较2月13日比较病灶明显消散、吸收。2月20日符合新冠肺炎出院标准出院，院外继续隔离观察。
按：本次新冠肺炎中麻杏石甘汤使用频次最高[2]，湿邪夹杂戾气侵袭入里化热，湿*闭阻枢机，不得宣发，故出现高热及偏热症候群。肺气不宣则气促，舌红苔*为湿热化*之证，本方宣肺兼有清热，麻*得石膏宣肺而不助热，石膏得麻*清肺而不凉遏，二者相反相成，宣清并举而平喘[3]，二者为主要药物，杏仁既能加强麻*平喘之力，又可防止麻*宣发太过，炙甘草调和药性。生石膏临床中多用于邪热蕴肺之发热，又可防郁而发热[4]，视邪热力量之胜衰可以用到40～g，发挥其凉遏退热效果。患者兼有阳明热证加用大柴胡汤和解泻热，也增强退热效果。舌苔*脉数，热*较盛加入银翘、芦根增强清热解*之效。配伍藿香、白豆蔻化湿。患者入院后第一时间予以中药干预，体温及时下降，在关键时刻起到“截断扭转”作用，防止向重症发展。湿*闭肺证可由寒湿入里化热或发病即为湿*过盛，病程相对较短，传变快，易出现高热，当引起警惕，我院另外1例患者高热，未待体温恢复时病情进展急速，24h内肺部病变呈现双肺弥漫性磨玻璃影，血氧分压下降，指氧饱和度低于93%，发展成重症转医院转为危重症继续治疗，截稿前获悉病情平稳。
典型案例2：李某，27岁，新冠肺炎普通型。年1月24日与确诊患者有接触史。主诉：发热咳嗽2d，低热，身热不扬，最高体温37.8℃，无明显胸闷、气促、呼吸困难、肌肉酸痛等症状，伴有纳呆，恶心、腹泻等症状，舌苔白腻中罩*，边有齿痕，脉数沉，于1月28日收住。入院29日查痰、咽拭子核酸阳性确诊新型冠状病*肺炎（普通型）。血常规白细胞5.2×/L，淋巴细胞绝对值1.09×/L，血气分析正常，1月30日影像学肺部CT：右肺中叶及左肺上叶条索灶，3d后复查CT：双肺炎症，符合病*性肺炎CT征象，较1月30日，病灶增大、增多。予以抗病*、抗感染及增强免疫等治疗，发热时口服布洛芬10mL，入院体温波动在37～38℃之间，持续1周后正常，多次出现体温反复，夜间2时体温达37.5℃以上，根据症状、舌象，辨证为湿热蕴肺证，热型为身热不扬。治则为分消湿热，以甘露消*丹加减，处方如下：藿香10g，白蔻15g，茵陈10g，*芩10g，连翘20g，浙贝15g，菖蒲10g，芦根20g，薏仁10g，冬瓜子20g，丹皮20g，银花15g，白术30g，柴胡6g，5剂，患者腹泻好转，体温时有波动，干咳，舌质淡，苔白厚中*兼水滑，二诊在此方基础上加减，去冬瓜子、丹皮、白术，增加陈皮10g，生薏苡仁30g，羌活9g温中化湿；草果6g，厚朴5g，槟榔4g，开通膜原，除秽驱湿；射干9g，甘草5g宣肺止咳，继续口服5剂，干咳减轻，纳呆好转，体温基本正常，胸部CT提示病灶吸收、减少，继续服药。
2月14日复查核酸转阴，因患者干咳反复，呼吸道症状出现反复而推迟出院，再次调整处方予以清热燥湿化痰：胆南星10g，茯苓15g，*芩6g，陈皮12g，清半夏6g，桔梗12g，射干12g，甘草9g，枇杷叶15g，白前10g，浙贝30g，佩兰10g，5剂，并嘱患者忌冷饮。于2月24日符合出院标准。
按：本证符合湿邪致病缠绵难愈特点。时疫湿热蕴结，气机遏阻，故身热不扬，热势起伏，体温持续低热状态。湿性重着则舌苔粘腻不减，湿热中阻则出现纳呆、腹泻等症，治疗分消湿热为主，湿去则热退。湿热并重可选甘露消*丹，湿重于热者可选三仁汤或达原饮。药多选芳香化湿之品藿香、茵陈、芦根等禾木科植物药。兼有脾虚气滞者可以加健脾化湿如陈皮、砂仁等；舌苔腻中罩*可加焦三仙、连翘等。该证虽然持续时间长，但经过中西医联合治疗未发展为重症。
典型案例3：高某，男，26岁，新冠肺炎普通型。年1月18日由武汉返回长治，主诉：3d前发热1次，伴轻度干咳，最高体温37.9℃，饮水后恢复正常，体温再无升高。偶咳嗽，无痰，于年1月24日入院。实验室检查，血常规：白细胞3.4×/L，淋巴细胞绝对值1.01×/L，血气分析正常，肝肾功能基本正常，1月24日查胸部CT：右下肺背段胸膜下磨玻璃结节影，2月7号复查胸部CT右肺下叶炎症，符合病*性肺炎CT征象，较1月27日范围略增大，患者入院症状不明显，体温正常，偶咳嗽，无痰，精神食欲一般，舌质淡红，舌体胖大，苔白腻微滑，脉数，辨证为寒湿郁肺证，入院后予以中西医结合治疗，口服清肺排*汤6剂，舌苔无明显变化。
2月6号调整处方：藿香10g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草9g，柴胡10g，*芩6g，半夏6g，*参10g，杏仁6g，白蔻仁12g，栀子6g，石斛10g，生姜5片，5剂，该方以藿香正气散加柴平汤化裁，服药后患者舌苔由白腻苔变化为白苔中罩*嫩，舌质淡红，2月11号复查胸部CT：右肺下叶感染性病变，符合病*性肺炎CT征象，较2月7日吸收、减少。
2月12日患者再次出现低热，多在入夜2时体温37.5～38℃左右，伴有盗汗、无名指出现水泡，舌质淡红，苔薄微*嫩,脉细数，影像学提示肺炎病灶在吸收减少，此时患者为恢复期，辨证为气阴两虚，余邪未清，予以生*芪30g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，竹叶10g，生地30g，丹皮30g，白茅根30g，芦根30g，*芩10g，炒薏仁20g，甘草6g，青蒿20g，地骨皮10g，猪苓10g，白术10g，5剂。患者发病湿邪偏盛，湿邪日久不化，祛湿伤阴，故出现入夜体温升高，虚热迫津外泄，故出现盗汗，余邪未清外排皮肤出现水泡。该处方以生脉饮为主益气养阴，配伍丹皮、生地养阴，加青蒿、地骨皮等清虚热之品，白术、猪苓淡渗利湿，量少以防伤阴。白茅根、芦根、*芩、竹叶清透余邪。用药3d后患者体温正常，未出现反复，其他症状不明显，复查痰为核酸弱阳性，咽拭子查核酸阴性，提示病*载量在减少，影像学提示病灶吸收减少大于50%，均证实病情趋势好转。
按：该案例为武汉输入性肺炎，发病初期体温一过性升高，之后很长时间体温正常，初期寒湿疫气偏盛，体温正常，症状不明显，舌苔白腻滑，口服清肺排*汤舌苔无明显变化，后调整处方以祛除寒湿为主，配伍健脾化湿治疗，或因湿邪伤阴及治疗因素，恢复期出现低热、夜热早凉，盗汗，予以益气养阴治疗，体温恢复正常。治疗上适当化湿兼顾养阴。回顾患者治疗全过程，患者发病寒湿疫气偏盛，体温不明显，湿邪本身缠绵；治病初期对该病的了解处于探索阶段，驱湿治疗相对与邪气较盛略显不足；治疗中变证多端，出现寒热错杂、湿邪伤阴、余邪未清，故恢复期出现入夜低热。以上可能为该患者病情缠绵难愈、核酸迟迟不转阴的主要因素。
讨论中医学者普遍认为新冠肺炎病因为湿邪疫疠之气夹杂侵袭人体而发病，病邪为湿邪为主偏于寒湿，病位在脾肺，疾病在传变中有化热、化燥、伤阴、动血等变化。王玉光等[5]中医学者提出病机特点为“湿、*、瘀、闭、虚”，根据疾病传变规律可分早期、进展期、危重期、恢复期四个阶段。不同时期不同证候中均可能出现发热。参考国家卫生健康委员会及国家中医药管理局共同发布的《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）》的诊断标准及分型，结合山西省及我院患者证候类型：主要包括轻型湿热蕴肺证，普通型湿*郁肺证、寒湿郁肺证，重型包括疫*闭肺证、气营两燔证，危重型为内闭外脱证；恢复期主要为气阴两虚证、肺脾气虚证。中医发热类型有高热、身热不扬、夜热早凉等。患者症见低热、身热不扬、体温恢复时间长约1周，体温有反复，伴有纳呆呕恶，苔*厚或白厚等，病程较长多见于寒湿郁肺证、湿热蕴肺证，治疗宜分消湿热、散寒清热、宣肺透邪；症见高热，伴气促、烦躁,舌红苔*，多见于湿*郁肺证、疫*闭肺证，病情严重，急需宣泄清热驱湿以退热；症见夜热早凉、低热、伴有盗汗、乏力、舌红少苔，脉细数等多见于气阴两虚证，治疗清虚热时兼顾扶正，驱湿兼顾养阴。西医治疗上针对发热予以对症治疗，口服布洛芬、物理降温或多饮水，均予以抗病*、抗感染等治疗。中医针对发热有自己独特的诊疗方法，随证施治，不同的证候发热形式不同，选方用药也不同，经过治疗均实现平稳退热。新型冠状病*肺炎较SARS传染性强，症状相对较轻，潜伏期及病程较长。主张中医药早期介入，中西医联合治疗在缓解症状、轻证向愈、缩短病程、防止发展成危重症、降低死亡率方面还是有疗效的。整体治疗中应围绕主要病邪治疗，以驱湿为第一要义，同时区分寒热、湿热、分期、及有无兼证等，根据病机实施治疗。退热治疗贯穿于整体治疗中，热势变化可以帮助临床医生判断病情发展，评估病情预后，积极有效的退热治疗可以扭转病情，缓解症状，在整个治疗中起着关键作用。参考文献[1]国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅.新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第6版）..