年5月，欧洲呼吸学会(ERS)发布了全球首个慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）撤除吸入性糖皮质激素（ICS）的专项指南（简称ERS指南），该指南侧重于稳定期慢阻肺可否撤除ICS及如何撤除ICS，明确了撤除ICS的指证，强调了血嗜酸性粒细胞（EOS）在撤除过程中的价值。
近日由深圳市呼吸疾病研究所陈荣昌所长、王凌伟副所长、王小虎医生执笔的《年ERS慢性阻塞性肺疾病撤除吸入糖皮质激素的指南要点解读》为年第2期《中华结核和呼吸杂志》收录刊文。
细则ERS指南工作委员会按照PICO流程制定指南——P：COPD患者；I：撤除ICS同时继续吸入长效支扩剂；C：继续使用ICS；O：急性加重频率/呼吸科住院次数/生活质量评估/不良反应/肺炎/卫生资源使用/全因住院率/使用缓解性药物后的FEV1/呼吸困难/锻炼能力和全因死亡率。在明确要解决的临床问题后，专家组对相关结局指标进行了权重分级。最后，专家组根据PRISMA原则进行了系统评价和荟萃分析。
遴选研究
检索篇文献，最终COSMIC、WISDOM、INSTEAD和SUNSET4项研究总计名患者被纳入荟萃分析。
其中，COSMIC研究的观察组和对照组均先接受氟替卡松/沙美特罗3个月，然后随机分为沙美特罗/氟替卡松组或者沙美特罗治疗1年；WISDOM研究纳入已接受噻托溴铵联合沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗6周的患者，观察组每6周逐步减量氟替卡松（从每日总剂量的-μg，然后μg，最后为0），对照组维持导入期用药方案，共计52周；SUNSET研究纳入已接受噻托溴铵联合沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗至少6月的患者，观察组使用茚达特罗/格隆溴铵，对照组维持导入期相同的三联治疗，均为26周；INSTEAD研究纳入接受沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗2周的患者，观察组仅吸入茚达特罗，对照组继续使用沙美特罗/氟替卡松，均为26周。
荟萃分析结果
1.撤除ICS并未增加慢阻肺急性加重的频率
撤除与维持ICS治疗后随访6个月或12个月，对中重度急性加重影响（每名患者每年）的比值比(RR)为1.05（95%CI0.97–1.13；P=0.23，I2=0%），无统计学意义上的显著差异。WISDOM、INSTEAD和SUNSET等3项研究发现撤除ICS对首次中重度急性加重的时间亦无影响(HR值1.04，95%CI0.94–1.16;P=0.42,I2=2%))。COSMIC、SUNSET研究提示撤除ICS对于发生至少一次中重度急性加重的患者例数没有显著影响(OR值0.84，95%CI0.63–1.14；P=0.26，I2=0%)。
2.撤除ICS并未明显降低肺炎的发生风险
纳入WISDOM、INSTEAD和SUNSET这3项研究的荟萃分析结果表明肺炎事件的绝对数量很低：ICS撤除组例仅有74例（4.13％），而ICS维持组例中有83例（4.04％）。尽管并没有观察到ICS撤除的明显益处，但ERS指南认为这不足为奇，因其主要益处（如降低肺炎、骨折或其他不良反应的风险）可能需要12个月以上的随访。
3.尚未有充分的数据证实撤除ICS对FEV1的影响
FEV1被归类为专家组决策的重要但非关键因素。COSMIC研究中，在导入期后，撤除ICS导致FEV1显著减少，且调整后差值仍为4.1%，12个月后两组之间的绝对差异为50mL（95％CI10-mL；P=0.），结论支持继续维持ICS治疗。WISDOM研究中，第52周研究结束时，ICS撤除组与维持组相比，FEV1下降了43mL（P=0.）。INSTEAD研究中，ICS撤除组和维持治疗组的FEV1差异没有统计学意义。SUNSET研究中，作为主要研究终点，在研究第29天，ICS撤除组和维持治疗组的FEV1下降即出现差异；这种下降在26周的治疗期内保持稳定，撤除ICS导致两组FEV1的平均差异为-26mL(95%CI-53-1mL；P=0.）。
4.撤除ICS并不增加慢阻肺患者的全因死亡率
WISDOM、INSTEAD和SUNSET这3项研究报道的全因死亡率均较低，且两两之间没有显著差异。
5.其他
包括生活质量评分（SGRQ）、呼吸困难、全因死亡率、急救药物的使用、不良反应等方面两组之间并无统计学意义上的显著差异，而在急性加重的类型、医疗资源花费、全部住院原因或运动耐量等方面没有数据展示。
6.亚组分析提示血EOS对于是否适合撤除ICS指向性较好
仅WISDOM和SUNSET提供了血EOS计数的数据。最值得