时间：年12月15日（星期日）14：30—16：30
地点：医院中西医结合肿瘤内科A5教学室
主持人：程志强
主讲人：*婷（硕士研究生）
出席人：杨嘉欣、郭延彤、何亚琳、袁淳晟、徐楠、邵文博、阿丽、孙小梅、王佳聪、王玉坤
请假：孙适然、郝北辰、夏中颖、杨二鹏、马慧淼
记录人：郭延彤
学习议题：雷丰《时病论》
内容：
作者简介
雷丰(公元年~年),字少逸,一字存松,清代著名温病学家。雷氏出身于医学世家,祖籍福建浦城,后徙居浙江衢州。善书画，旁及星卜，有医术、丝竹、书画“三绝”之誉。著有《时病论》、《雷少逸医案》、《脉诀入门》、《病机药论》、《药引常需》、《药赋新论》、《本草诗三百首》等书籍。
著书背景
甚矣，医道之难也！而其最难者尤莫甚于知时论证，辨体立法。盖时有温、热、凉、寒之别，证有表、里、新、伏之分，体有阴、阳、壮、弱之殊，法有散、补、攻、和之异，设不明辨精确，妄为投剂，鲜不误人。然从古至今，医书充栋，而专论时病者盖寡。丰因谨承先志，不惮苦口，而特畅其说焉。
因忆先君尝谓丰曰∶“一岁中杂病少而时病多，若不于治时病之法研究于平日，则临证未免茫然无据。”丰谨志之，至今耿耿不忘，嗟乎！
是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌，此丰时病一书所由作也。
补充说明
?是书专为时病而设。时病者，乃感四时六气为病之证也，非时疫之时也。
?诸论皆本《内经》、诸贤之说，毫不杜撰。但内有先宗其论，后弃其方，或先驳其偏，后存其法，非既信又疑，盖欲择善而从。
?诸法皆丰所拟，乃仿古人之方稍为损益。所用诸药，佥细心参究，不敢随意妄用以误人。每法之后，又详加解释，俾学人知一药有一药之用。
?诸方悉选于先哲诸书，以补诸法所不及。但其中有过汗者过下者，偏寒偏热者，不得不附敝意于后，非丰之敢妄议古人，诚恐学人泥古方，医今病，不知化裁，致胶柱鼓瑟之诮。
?诸案系丰临证时所笔者。每见古人之案，载危病多，载轻病少。不知轻者危之渐，故圣人有不忽于细、必谨于微之训，所以危病轻病并载，使医者病者，预知防微杜渐耳。
?是书以《*帝内经·阴阳应象大论》八句经旨为纲，集四时六气之病为目，总言之先圣之源，分论之后贤之本，余论附于卷末。
参合运气、分时论病
“治时令之病，宜乎先究运气。”
“《经》曰:不知年之所加，气之盛衰，不可以为工也。”
——《时病论·附论·五运六气论》
“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒，何者为正气，何者为不正气，既胜气复气，正化对化，从本从标，必按四时五运六气而分治之，名为时医。是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌……”
——《时病论·小序》
雷丰在进行医理论述和病例分析时，并不过多使用主运、客运、司天等运气学术语，而是将运气学说的精髓贯穿于其全书大纲、病证分类、治法选择、方药选用和临证医案之中，以运气理论为基础，将伤寒、温病、疟、痢等外感病统一了起来，从临床角度较好地发挥了《*帝内经》提出的五运六气学说。
综合寒、温两派
壹：按照时令节气划分四季外感病
?病种性质：外感寒病+外感热病
?病种范围：伤寒+温病
贰：辨证理论：
?叶天士的卫气营血辨证、吴鞠通的三焦辨证、张仲景的六经辨证，同时融合了脏腑辨证和气血辨证的内容。
叁：立法处方：
?《伤寒论》的方剂：麻*汤、四逆汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤等
?取法于叶、吴等温病学家：清热保津法、辛凉解表法、清凉透邪法、清凉透斑法、甘寒生津法等
?直接引用前贤温病学著作中的方剂：银翘散、大定风珠、小定风珠等
总结：
《时病论》为系统阐述时病的专著，各种时病划分得更加精细、详尽，按照时令节气划分四季外感病，集中讨论了风温、春温、冬温、伏暑、伤寒、中寒、冒寒等72种外感热病和外感寒病的因机证治，并指出时医要正确掌握一年四季温热凉寒的变化，二十四节气的更换以及五运六气的流转运行规律，根据季节时令变化，结合疾病症候特点、疾病特性、新感或伏气、病位的表里深浅、体质的强弱特点等来确定外感病的病种划分、诊断和治疗立法，从而将运气学说的精髓与临床实践紧密结合，构建全新的“知时论证、辨体立法”时病辨治体系，这也是雷氏学术思想体系的核心和基础。
《时病论》主张知时论证，按时分病，强调治时令之病，宜乎先究运气，开寒温合一先河，并论新感和伏气，师古而不泥古，构建了全新的外感病分类体系,设计了系统的时病治疗方法和方剂，对中医外感病学的形成和发展有着重要作用。
《时病论》博采众长，汇集诸家之精华，又充分结合自身临床实践，形成其不囿于一家之说的学术和经验，这在历代医家中是十分难能可贵的，因而值得深入学习研究和发扬。
讨论：（以下内容为录音整理）
郭延彤（研二）：之前确实没有接触过时病论，今天也是通过本次讲解初步认识了这本书，《时病论》就是以《内经》“冬伤于寒，春必病温”等为纲，详解了一年四季的时令病，从临床的角度对五运六气学说进行发挥和运用，不仅可以用于指导疾病的治疗，更可以用于指导疾病的预防。
杨嘉欣（研二）：我对提到的四对药对比较感兴趣，有一个“冒湿”用了苍术、防风、藿香和陈皮，像程老师门诊的病人见到舌苔厚腻，偏于湿邪较重，湿热比较明显的话一般就是用厚朴夏苓汤，藿梗、苏梗、白豆蔻、陈皮、半夏之类，我觉得这几个药对我们平时也经常能用到。另外看病确实要和当时所处的时令结合起来，像夏季贪凉饮冷，吹空调，吃生冷的食物比较多，脾胃偏于阳虚，就容易湿邪内生。所以我觉得还是要结合时令来治病会好一些。
何亚琳（研一）：想知道时病论中有自己拟的方子吗，还是沿用的伤寒及温病的方子呢？
*婷（研二）：他很多都是在前人的基础上加加减减，但也有所变通，像前面提到了“诸方悉选于先哲诸书，以补诸法所不及。但其中有过汗者过下者，偏寒偏热者，不得不附敝意于后，非丰之敢妄议古人，诚恐学者泥古方，医今病，不知化裁，致胶柱鼓瑟之诮”，就是在前人的基础上根据自己的理解做了些修改。
何亚琳：那有没有现在仍然常用的一些方子呢，或者师姐也提到肺二常用温润辛金培本法，那他们科会有自己的一些经验吗，因为我还没有转过肺二。
*婷：他们的经验我也不是特别了解，至于他们科主要还是培补脾胃和肝肾为主，也就是温阳，很少应用*连之类的清热药。
王佳聪（大五本科）：今天讲到雷丰提出了“冒”的分类，冒风、冒暑等，我的疑问就是感觉冒风和伤风的症状及用药不是太能区分出来。
*婷：冒风之症，要比我们平时的伤风感冒症状再清浅一点，病程也比较短。
王佳聪：但是我看它的症状，恶风、微热、鼻塞、声重，好像和伤寒论中的伤风也差不太多，那雷丰提出这个概念，又有没有自己的用意呢？
*婷：前面的序言也说了，很多病人的医案都是重病、危病，而雷丰就是把这些轻病、小病都写上去了，目的就是告诉我们要防微杜渐，注意疾病的发展，因为这个时病本身是会进展的。
孙小梅（大五本科）：想请问师姐几个问题，第一个就是，刚才提到雷丰把伤寒和温病结合起来了，那具体是体现在疾病上面，还是方子或者思想上面呢？
*婷：可以说这几个方面都有吧，这本书论述了七十二种时病，疾病既有寒的又有热的，包含了伤寒和温病两方面的内容，而且从辨证、方药，直至整个治疗，贯穿下来也是寒热都有。
孙小梅：好的，那就是通过时令来分的这些病。把伤寒和温病组合起来，按照五运六气来整理？
*婷（主讲人）：可以这样理解。
孙小梅：那他除了变通前人的方子，有自己的代表方或者说经验方吗？
*婷：雷丰自己拟的是法，比如说某一个治法，辛温解表法后面跟一堆药，但并没有一个具体的方名，也就是以法代方。
孙小梅：那肺二的温润辛金培本法，是在这本书哪个病中体现的呢？
*婷：温润辛金是这本书中治疗咳嗽的一种治法，就叫温润辛金法，也就是温肺润燥止咳法。
阿丽（研一）：我没啥问题，觉得讲的挺好的，上周我们上内科学时，老师讲肿瘤放疗的并发症时还提到这本书来着，建议我们去看一看，今天就刚好讲到了。我觉得挺有借鉴意义的。
徐楠（研一）：刚才提到这本书把所有疾病分为新感和伏气，但是时病论是以内经“冬伤于寒，春必病温”这句话为纲，我感觉更像偏于伏气，讲课时也没有看清，想再看一下目录里面具体是怎么分类的。
*婷：看这个卷之二，春伤于风这部分都是新感的；而卷之三，春伤于风夏生飧泄，就是伏气的。
袁淳晟（九年制岐*班博士、研一）：当时学内经的时候老师给我们讲，五运六气其实是唐代时王冰自己给加进去的，我觉得现在很多人太过强调五运六气了，内经本意可能没有强调这些算法，这都是后世兴起来的。还有就是温润辛金这个治法，学方剂时，治燥剂第一个方子就是杏苏散，方歌里最后一句“轻宣温润治凉燥”，这句话很有意思，因为它本身是一个治燥剂，但是杏苏散里几乎都是辛温发散的药物，没有润燥的，它最后又说是轻宣温润治凉燥，当时就觉得很有意思，其实解释起来就是，有了燥以后，肺里面的水液分布不均，所以会表现出来咳又有痰，今天提到的温润辛金培本我就联想到了治燥剂里面的杏苏散，杏苏散其实是纯辛温，那个润靠的是肺里面本来分布不均的津液发散开来达到润燥的，但没有偏温润的药物，这是我的个人理解。而这里的温润辛金是既有辛温又有润，百部和紫菀感觉都是偏补阴一点的。
邵文博（研一）：师姐，前面说雷丰也继承了伤寒，但伤寒六经辨证的思想这本书好像没太涉及，他是不是见一定的症状就加一定的药呢？
*婷：后面具体的方子我也没有仔细看，但应该不是见一定的症状就加上一定的药，而是多种辨证方法的融合。像咳嗽，也并不是见咳止咳，见血止血。
王玉坤（岐*班大五）：之前知道时令致病还是在温病课上，我有一个问题想问一下阿丽师姐，为什么讲肿瘤的放疗要用到这本书呢？
阿丽：是讲放疗的并发症，比如放射性肠炎等的治疗和燥邪的治疗类似，提到了这本书。
袁淳晟：是说放疗用的射线能量比较高，是一种热，所以容易产生一种热的并发症。
何亚琳（研一）：我们周五那个老师认为肿瘤病人放疗属于燥邪为病，顺便提到了历史上关于燥邪的阴阳属性，这也是有争论的，有的人认为燥邪容易耗气伤津，易化火，认为它是属阳；也有人认为燥是在秋冬之际易发，并且对应西方，属金等，认为它是属阴，那这本书的治法提到温润辛金止咳，是不是雷丰认为燥是属阴的呢？
袁淳晟：这个问题我有自己的理解，燥是有凉燥和热燥之别的，我是按照时间来分的，刚入秋时可能就偏热燥一点，快入冬时可能就更偏凉燥一点，再结合病人本身阳虚或者阴虚的体质，看最终表现出的症状是偏凉燥还是偏热燥。
何亚琳：那就是凉燥属阴，热燥属阳？
袁淳晟：这种肯定没有确切的答案，如果有确切的答案就不会争论了，只能说它既会有偏热的时候也会有偏凉的时候。
王玉坤：我们温病课还以这个为题目让我们写了一篇文章，大家写完之后去问老师，老师说你们写成什么样它就是什么样的。
袁淳晟：我理解燥的本质是因为缺水，缺水本身是没有寒热之分的，不能因为燥加了个火就是偏热的，缺水的话可以是缺水偏寒，也可以是缺水偏热。只是温病时，一热最后就会导致一种燥的现象，所以燥和热经常是联系在一起的；还有就是我刚才也说了，治燥剂第一个就是治凉燥的，杏苏散是代表方，这种燥肯定就是被认为是小寒的那种燥了。
王玉坤：我还有一个问题，这本书中药引的作用是什么呢，我不太理解，像这里加冰糖为引，为什么不直接把它当个药，而要当药引呢？
*婷：我理解的是冰糖凉润，又入肺经，所以为引。
王玉坤：那它做引的话，在煎药时有什么区别吗？像我之前在东直门跟诊时，开颗粒剂的话，如果有一些贵重的药，像红参、石斛等，就会建议患者买那种饮片，先用开水在保温杯里泡半个小时，再用这个水去冲颗粒剂，同时这个水还可以喝一天，这就当它做药引了，但原因只是因为这个药比较贵重，如果做颗粒的话太浪费了，没有必要。但这里冰糖直接做药和做药引有什么区别吗？是服法不一样还是煎药不一样呢。
*婷：这个请老师帮我们解答一下吧。
程志强老师：像我给小孩治咳嗽，小孩都会嫌中药苦，不爱喝。我呢就是从我们家孩子身上得出的经验，药煮好了加一勺秋梨膏，这种用梨熬的，里面有时还会加点杏仁、银花之类的，味道很甜，每次煮药加上秋梨膏或者冰糖，我们小家伙就会爱喝，我觉得还挺好的，也不影响药效啥的。这里所谓的药引，就是为了调整一下味道，没有什么独特的治疗作用，加点炙甘草也会起到同样效果。
*婷：明白，下面请老师为我们总结下。
程老师讲解：总体上我觉得小*讲的挺好的，中医特色很强，其实你们以这个为切入点再深入研究一下，查点资料，我觉得能写个很好的文章，别人没写过的，而你对这个有体会有认识，或者某一个概念的提法和现在的提法有什么不同，都可以写一个非常好的文章，比如得诺贝尔奖的那个关于时辰的研究成果，和我们*帝内经里“营居脉中，卫居脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”机理是一样的，老外把这个不同时辰人体内分泌的不同变化搞清楚了，我们要是早点以把这个破译了，你就是非常厉害的。我总是说中国的文化本身就是个圆融的文化，所谓圆融的文化就是一旦成型了再加内容是加不进去的，像后来的伤寒、温病其实都没有跑出内经时代的圈子，但是也有一种说法是内经和伤寒其实是两个完全不同的医学理论体系，比如说内经里说的六经和伤寒里说六经是有区别的，以后如果大家发现确实不同，哪个地方不同要具体指出来，也是非常好的一个课题，是吧？
返回来再说到雷丰的这个事，他在清朝确实是非常有名的一个医家，尤其印象最深的是他的雷氏透达膜原法（厚朴、槟榔、草果、*芩、甘草、藿香、半夏），治疗湿热秽浊郁伏膜原，和吴又可的达原饮有所不同。其实我真正的专业就是搞温病的，我90年刚来北京中医药大学温病教研室的时候跟的孔老（孔光一教授）抄方，跟了好几年，受他影响其实很大，孔老就是以时病时方为主，很少用伤寒论的经方，所以你看我现在看病也不是很固定的某一个方子，而是只要法定了，剩下的都是用一堆药来怼的，然后就是看自己喜欢用哪些药，雷丰是苏梗加薄荷梗，我呢，主要是苏梗加藿梗，藿香叶的话偏于发散，藿梗的话化湿之力就比较强。用药的习惯久而久之就会形成自己的特点，并不是说这一对药就是绝配，不能配其它的了，这些都是自己形成的经验，你把别人的经验拿过来再用，临床到底有没有效果呢？都需要实践，临床就是这么积累的，因为中医毕竟是经验医学。
说到这个新感和伏邪，从现代医学角度来讲的话，把普通感冒之类的，都归为新感了，都比较轻。如果一旦提到伏邪，大部分都是那种H5N1、甲流之类的，有传染性，症状都比较重，伏邪温病发现都是从少阳、阳明、太阴直接出来的，很少有表证，发展十分迅速，它们就这点区别。换句话说，新感就是个外感，开始表现为发热、流鼻涕等，起初卫分的症状比较明显，然后气分、营分、血分这么一个传变；伏邪的话直接就是少阳证、阳明证，白虎汤证一下就出来了，发烧很厉害，比如一下烧到40℃左右，新感一般不会有这么厉害的发烧，也有伏寒温病，从太阴而发，起初发热也许没那么高、表现为乏力、呕吐等消化道症状，后来伏寒化温，才导致高热不退，而从现在的角度诠释他们，比如从人的免疫力上，从五运六气的变化上来研究，确实也挺有意思的，一般都是地域、时令、季节、人的体质这几个因素共同作用才能引起疾病。像非典那一年，如果从五运六气推下来，那一年就容易发生瘟疫，今年我几乎没感觉到冷，又是一个暖冬，也许会有传染病发生，而这也是有一定科学道理的，联系整个宇宙天体的运行等，中医本来讲究的就是整体嘛，整体观就包括节气啦天体的运行啦气候的变化啦等等，还有就是人体对微生物的杀灭能力等。比如“非其时而有其气”，像有一年冬天，大概是九几年寒假我回甘肃老家，那年就是一个暖冬，我们老家冬天的温度应该不下于哈尔滨的，在大西北，达到－20℃到-30℃都常有的事，但那一年我回去的时候，温度－10℃左右，暖洋洋的，我当时就说明年春天我们当地肯定发生一场瘟疫的，到春天3、4月份的时候，果不其然，我姐夫就给我打电话，当年我们那卖丙种球蛋白的全都发大财了，人和牲畜都要打，因为不管人还是牲畜都得了“流感”，但是牲畜感染的比人还要多，那年春天死了好多牲畜，说明肃杀之力不及，没有把它杀灭，导致人和牲畜都感染上了，当然有些病是人畜共患的，有些则对动物更明显一点，或者对人更明显一点。所以这个运气学说对人体还是有一定意义的，当然你从现在来讲，不管是伏邪也好，新感也好，是哪种病原体都已经把它弄的很精确了，就是某一个病*在哪里爆发了，然后人体抵抗力又跟不上，是针对一个特定的人群而爆发的一种传染病。学了温病以后，它就会把病分为春温、风温等等。特别是明末清初瘟疫流行，当时吴又可提出瘟疫有传染性的，著成《温疫论》（年成书），创立戾气学说，“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，温病里也有好多医家和书籍，如叶天士的《温热论》、薛生白的《湿热病篇》、杨栗山的《伤寒温疫条辨》、吴塘的《温病条辨》、余霖的《疫疹一得》等，这些温病学派在明清时期确实救了很多人，大家应该好好读读这些书。
如果真的是搞个流行病学的话，大家可以通过过去的医案或者历史记载，找找哪些朝代爆发了哪些病？然后结合五运六气慢慢去推，我觉得应该是能找到规律的。从东汉末年的伤寒论时代，张仲景写的自序，“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”可以看出东汉末年，传染病也是很厉害的，但是那个传染病到底是什么病，大家现在也不知道，说明那个时候整体的治疗水平还是比较低下的，并没有把多少人给治好，那么伤寒论中提到的人口锐减，具体是因为瘟疫还是因为战争，各自又占多大比例，最后通过历史文献可能会挖掘出某些东西来。我的意思就是以后你们阅读文献的时候，古代这些东西也是需要