本文作者：奥利宝
《豪斯医生》大概是世界上评价最高的医学电视剧之一，它由一群杰出的艺术创作者和临床医学家们共同创作，无论是艺术性还是医学专业性都堪称有口皆碑。
不过，再优秀的电视剧也难免犯错，正如第二季第17集那样。
剧情回顾
一名6岁男童因「血性腹泻」（BloodyDiarrhea）被送入急诊室，当时，医院正在举办晚宴，许多医生都聚在一块打牌。
患儿家属和院长私交甚好，下级医生来报告病情后，院长表示「只是简单的胃肠炎和脱水」，嘱下级医生「补充液体」，然后和大家接着打牌。
院长Cuddy和医生们在一起打牌（剧情截图）一起打牌的豪斯医生决定前往急诊室会会患者。进行简单神经系统体格检查后，发现患儿血流动力学稳定，但存在共济失调。
于是，豪斯传召了他的诊疗团队。团队成员一致认为患儿只是腹泻造成的脱水，豪斯却不这么想。
他认为，这名患儿和自己在12年前经手的一位73岁的老年患者得了同一种疾病。这名患者一开始来就诊时，医生也以为她只是食物中*引起的胃肠炎，但患者在1小时后出现肾衰竭，24小时后死亡。
团队发现，这两名患者的共患病包括李斯特菌感染、白血病、哮喘和糖尿病。
随后，患儿接受结肠镜筛查ErdheimChester病（Erdheim-ChesterDisease,ECD），结果回报为阴性。豪斯决定进行肾脏活检，但到达病房后，患儿已出现褐色尿液，这是肾衰竭的表现。
患儿Ian发生肾衰竭（剧情截图）
为此，豪斯的下级医生建议患者立刻开始接受透析治疗，但豪斯摇了摇头：12年前那名老年患者也做了透析，毫无改善。
接下来的问题就是，什么样的疾病可能导致肾衰竭？
豪斯团队的医生们列举的可能包括：大肠埃希菌O:H7大肠杆菌引起的溶血性尿*症；肺出血-肾炎综合征；急性重金属中*导致溶血性贫血；淋巴瘤，可以解释肾衰竭、肠胃出血；累及大脑基底病变，尤其是垂体，可以导致低血压。
颅脑MR检查显示，患儿垂体附近有肿块，豪斯团队怀疑肿瘤可能，但实验室检查反馈阴性。
考虑到「之前的老年患者在入院90分钟后开始出现肝衰竭」，豪斯嘱咐下级医生「用尽可能多的护肝药」，包括乙酰半胱氨酸、干扰素-α和水飞蓟素。
接受了这些治疗后，患儿没有发生肝衰竭，但血小板开始下降，紧接着发生呼吸窘迫，团队立即进行气管插管——这名患儿的病情恶化比之前那例老年患者恶化得更快。
豪斯咨询了自己的朋友，一名正在替他打牌的肿瘤医生Wilson。对方表示，如果患者是白血病，「干扰素不应该快速恶化患者的病情」，因此他建议筛查川崎病。
心脏超声结果显示，患儿心脏未见冠状动脉异常，在右心室处有肿块。但由于在活检过程中患儿发生心脏骤停，豪斯只能靠采集到的有限样本进行病理学检查，寻找答案。
尽管豪斯团队一共列出了7种可能的疾病，现有的样本量最多只够进行3项测试。
他们首先选择测试组织细胞增生症，结果阴性；第二项测试，筛查结节性硬化症，同样是阴性。
只剩下最后一次测试机会，挽救患者成败在此一举，豪斯决定去阳台透透风，慎重考虑这次的选择。
此时，肿瘤医生Wilson也已经结束晚宴，来到阳台。他向豪医院扑克牌比赛冠*的秘诀：保留底牌，两张Ace。
这番话让豪斯顿悟——王牌永远藏在暗处，于是他要求团队重新进行ErdheimChester病的检测。面对众人的质疑，豪斯指出，此前患者接受做结肠镜检查时还没有受累结肠，所以测试阴性。
最终，豪斯的判断得到验证，检测结果回报阳性。
在这集电视剧的结尾，患儿的生命得以挽救，豪斯也终于弄明白了12年前那名老年患者的死因。[1～2]
剧情截图剧情有哪些矛盾点？
如果我们仔细研究ErdheimChester病的基本信息，会发现剧情有多处不符合实情。
ErdheimChester病（ECD）是一种罕见的、多系统受累的非朗格汉斯组织细胞疾病。常见长骨硬化性病变、心脏和CNS受累，活检可见「泡沫样」组织细胞。[3～5]
ECD最常见于成年男性，平均诊断年龄为50～60岁，男性发病率约为女性的3倍，少有儿童病例报道。
年发表的一篇文献纳入例发表于英文文献中的组织学确证的ECD患者，最常见的临床表现为骨痛（26%）、神经系统表现（23%）、尿崩症（22%）和全身症状（20%）。[6]
年发表的一项研究纳入37例患者，受累部位包括长骨(95%)；上颌窦、大血管和腹膜后（各59%）、心脏（57%）、肺（46%）、CNS（41%）、皮肤（27%）、垂体和眼眶（各22%）。[7]
矛盾一：ECD病程不符合剧情发展。
尽管ECD的五年生存率较低（70%），但病程本身缓慢。不符合剧中24小时内快速进展成死亡的凶险性。
年Erdheim和Chester首次报道ECD[8]，至今，医学文献中的病例数量仍不足例。[3]而在《豪斯医生》第二季拍摄时，全世界的报告病例数尚不足例。[9]
即使在拍摄时全球ECD报告个案较少，编剧和医学顾问也足以知道ECD的疾病进展的特点，没有任何理由给一种缓慢进展的疾病安一个如此凶险、扣人心弦的病程。
矛盾二：两次消化道病理活检结果不一致的理由不够严谨。
尽管ECD的临床表现复杂多变，但共同的组织病理学基础是找到病理细胞。
剧中患者以首发胃肠系统症状紧急送进急诊，提示原发病已有明显的胃肠受累。但第一次病理学结果回报是阴性，第二次阳性才得以确诊，对此，豪斯给出的理由仅仅是因为时辰未到。
正如矛盾一，ECD本身就是病理细胞浸润组织脏器的慢性TC，组织脏器受累不可能在短短24小时内从无到有，何况剧中两名都是以急性消化道症状送院的，不符合医学常理。该矛盾或许可以通过检测手段阴性预测率、病理学结果解读的挑战性来解释。
矛盾三：剧中患者痊愈了，现实中不会。
在剧情中，豪斯医生在确诊ECD后开始的治疗让男童痊愈。在拍摄时，还没有针对ECD的靶向治疗可用。当时唯一可用的特异性治疗，便是干扰素α治疗。
剧中的男童在入院时已经出现共济失调和影像学显示垂体受累——CNS受累是不良结局的独立危险因素。显然，男童不可能从中痊愈，成功诊断并不意味着万事大吉。[10]
年和年，FDA和EMA相继批准对BRAFVE突变ECD患者使用BRAF抑制剂维莫非尼(Zelboraf)。[11～12]
小规模研究显示存在BRAF激活突变的部分LCD和ECD患者病情改善或趋于稳定，停药后复发。还没有证据支持靶向治疗可改善患者的远期结局和预后。达拉非尼和MEK抑制剂尚未获批用于治疗ECD。不存在BRAFVE突变的患者可用干扰素α治疗。
维莫非尼说明书[11]矛盾四：干扰素不应恶化患者病情。
即使我们接受剧中的设定：ECD可以快速进展，且及早使用干扰素可以显著改善患者的临床结局和预后、逆转病情的走向。
但在诊断出ECD之前，患者刚出现肾衰竭时，豪斯团队便开始使用IFN-α作为一种护肝药治疗，当时患者的病情反而恶化了。
如果不是ECD，还可能是什么？
除了ECD，以下是值得讨论的鉴别诊断。
01.朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）
LCH是一种罕见的组织细胞疾病，常出现溶骨性病变。由于病变的树突状细胞形态和免疫表型类似于朗格汉斯细胞而得名。
除骨受累外，LCH还可受累皮肤、淋巴结、肝脏、脾脏、口腔黏膜、肺脏和CNS。LCH最常见于1～3岁的儿童，儿童LCH的发病率为5～8例/万人，成人LCH的发病率为1～2例/万人。治疗包括支持性、化疗和靶向治疗。对治疗快速缓解不佳和危险器官受累是不良预后的独立预测因素。[13]
融骨样病变[13]
LCH发病率高于ECD，而且LCH主要发生在儿童身上。在豪斯剧情中，患儿病变组织并未呈现LCH的病理学特征。
此外，LCH和ECD都常而主要地受累骨组织，剧中的两个病例中都没有提及骨受累的症状和相关检查。且LCH从不浸润心脏和肾脏，剧中患者同时合并肾脏及心脏受累，因此，LCH可以被明确排除。[13]
02.川崎病(KD)
KD是一种儿童时期常见的血管炎，也可能发生在少数成年患者。
剧中并未提及患儿出现任何KD的典型表现，例如发热和皮肤黏膜表现以及实验室炎性指标的升高。
患儿出现肾衰竭后，豪斯决定筛查川崎病，安排心脏超声以筛查心血管异常。冠状动脉瘤是KD的一种常见并发症，在1/5的未经治疗儿童患者中可见；但川崎病患者不一定存在心血管异常。[14]
疑似川崎病但不满足经典诊断标准可能是不完全川崎病。IVIG和阿司匹林是KD的一线治疗。[15]
03.溶血性尿*症（HUS）
常因产志贺*素大肠埃希菌感染引起，占儿童病例90%。儿科患者常有腹痛、呕吐、腹泻等前驱症状，比HUS提前5～10日出现。
HUS病理基础是血栓性微血管病，即小血管内产生富血小板血栓，由此引起的三联征：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾功能损伤。评估包括微血管病溶血的依据如CBC、外周血涂片，以及肾功能等。HUS常导致严重AKI，是儿童ARF的重要病因，经肾脏替代治疗（RRT）后恢复良好。[16～17]
04.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
与HUS的病理基础一样，TTP也是一种血栓性微血管病（TMA），以MAHA和血小板减少为主要特征，其它临床症状体现为TMA受累的脏器系统表现，如神经系统、胃肠道、肾脏以及心脏系统等。
诊断不需要行组织活检，但如果进行组织活检，可能显示TMA的典型改变，包括微动脉或毛细血管中形成血小板微血栓，或血管壁内及周围出现玻璃样改变。当患者出现MAHA和重度血小板减少、伴或不伴器官受累症状且没有其他临床上明显的病因时，就应怀疑为TTP的可能。
剧中患者表现为多系统受累的全身性疾病表现，病情凶险进展迅速，都符合TTP的疾病表现。
TTP是一种医疗急症，如果不立即开始适当治疗，通常可致命，一旦推断诊断即应立即进行血浆置换。
剧本没有考虑到这个比较符合推理的诊断方向，也没有提及多次组织病理活检排除TMA的可能性，稍显缺憾。增加的医学检查应包括ADAMTS13活性检测。[35]
04.重金属中*相关溶血性贫血
重金属如铅、铜的中*可以引起溶血性贫血。剧中提及，角色称患者贫血程度不显著。[18～20]
05.幼年特发性关节炎(JIA)
JIA是一类自身免疫系统疾病，主要累及关节，有时累及眼睛和皮肤；全身型幼年特发性关节炎可累及全身器官。
JIA是一种基于临床表现的排除性诊断，患者年龄小于16岁，症状持续6周的慢性非感染性关节炎。鉴别和分类有赖于专科检查和实验室测试。剧中有所提及。[21～24]
06.结节病
一种病因不明的多系统疾病，约90%患者肺部受累，其次为皮肤、眼和淋巴结；在儿童中罕见。剧中有所提及。[25～26]
07.结节性硬化症
一种遗传性神经皮肤疾病，表现多样，多系统累及，包括神经系统、心、肺、肝、肾和皮肤，可通过临床表现和非病变组织基因检测诊断。剧中进行了筛查，不过使用的是病变组织。[27]
08.肉瘤
一类间充质细胞来源的罕见异质性恶性肿瘤，占所有成人恶性肿瘤的不到1%，占儿科癌症的12%。
80%的新发肉瘤来源于软组织，20%的新发肉瘤来源于骨。软组织肉瘤最常表现为四肢或躯干部位逐渐增大的无痛肿块。剧中有所提及。[28]
09.肺-肾综合征
肾小球肾炎和肺出血的一种症候群。Goodpasture病是肺-肾综合征的原型疾病，但类似的表现也可发生于SLE、肉芽肿性多血管炎、显微镜下血管炎及其它类型的血管炎、结缔组织疾病等。剧中有所提及。[29～30]
10.Goodpasture综合征
由抗肾小球基底膜抗体引起急性肾小球肾炎和肺出血的自身免疫性疾病，发病率不足百万分之一，可见于年长儿童和成人。
患者常表现为急进性肾炎，出现急性肾衰竭、肾炎性尿沉渣及非肾病性蛋白尿；以及弥漫性肺泡出血，表现为咯血、呼吸困难、呼吸窘迫和肺部影像学浸润。[31～32]诊断通常需要血清anti-GBM测试和肾脏活检。治疗包括支持治疗、血浆置换、激素和环磷酰胺。[33]
11.其它疾病
被豪斯纳入鉴别诊断的疾病还包括淋巴瘤、白血病、成软骨性肿瘤。[34]
结语
《豪斯医生》的编剧和医学顾问已经做出了如此详尽的鉴别诊断并且在剧情设定测试来依次排除，足以证明自己的医学水平，显然不需要错误地借用ECD这个慢性疾病来作为谜底。
一些批评者认为，在这集电视剧拍摄时人们对发生在儿童身上的ECD还了解甚少，但在笔者看来，当时已发表的文献已经足够编剧了解ECD的病程和预后。
今天看来，这似乎是《豪斯医生》剧集中为数不多的学术硬伤。
不过无论如何，这一集《豪斯医生》都可谓瑕不掩瑜，节奏紧凑，医学深入，值得各类人群观看。也希望本文能给有临床医学背景的专业级观众一些启示。
致谢：本文经广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科副主任医师何映谊；山东医院儿童保健科主治医师、丁香园儿科版版主王鑫专业审核
广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科副主任医师何映谊审核意见：Erdheim-Chester病（ECD）是一种罕见的非朗格罕细胞组织细胞增生症，属于树突状细胞疾病的一种类型，临床表现主要由恶性细胞浸润实体脏器和系统引起，病情因疾病的累及范围和分布而不同，轻的表现为无症状的局灶性病变，严重的可出现危及生命的器官衰竭。
尽管ECD的临床表现复杂多变，但共同的组织病理学基础是找到泡沫样的CD68+CD1a–病理细胞。ECD总体发病率不详，至今全球有超过例ECD报道，中老年发病多见，中位发病年龄为55～60岁，儿童病例罕见，男女发病率无明显差异。
剧中案例最终确诊ECD，正如作者所分析，简直是疑点重重。儿童案例假如考虑组织细胞病方向，从流行病学概况也应首先考虑朗格罕细胞组织细胞增生症可能。
该案例诊断第一位最有可能应该是STEC-E.coliO引起的溶血尿*综合症(HUS)。STEC-E.coliO大多由于食物污染，要追问这方面接触史，以及同地区有没有E.coli爆发，应及时送检大便培养和大便PCRSTEC的快速诊断，以及肾功能监测。早期生理盐水补液，可能有助于减轻肾脏微血栓。
当HUS中的肾脏病理基础「血栓性微血管病」同时累及其它脏器系统，如神经系统、胃肠道以及心脏系统等，即可「升级」诊断为血栓性血小板减少性紫癜。
剧中病例同时存在共济失调(Ataxia)，并且在经过「补充液体、护肝药物」治疗后病情急转直下，迅速发生呼吸窘迫、心脏肿块以及血小板下降，其实极其符合血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的疾病表现。
另一种推测是肾衰后继续补液，由于容量过负荷导致的心衰和肺水肿。
山东医院儿童保健科主治医师王鑫审核意见：总结病史：6岁，男孩，因血便入院，伴有血小板减少，磁共振显示垂体占位（后来排除），心脏彩超冠状动脉未见异常（排除川崎病）。患儿病情进展迅速，很快出现肾衰和呼吸窘迫综合征。就像文章所说，该患儿病情进展迅速，定性诊断不能用慢性病来解释。另外，ECD是慢性病，不可能像电视剧那样进展迅速以及很快恢复，干扰素治疗无效也是一个Bug，显然不符合ECD。能完美解释这些症状和病情进展的，我也认为首先考虑HUS和TTP。这两种疾病病情进展迅速，都可以出现出血，肾衰及血小板减少。虽然预后也不好，但只要度过危险期，还是有希望恢复的。显然更符合这个病例。题图来源：《豪斯医生》截图
参考文献
[1]