新型冠状病*肺炎防治专题
转载自：天津中医药
导读：新型冠状病*肺炎(NCP)属于中医学“疫病”“湿疫”范畴,根据其临床表现及发病特点,结合中医传统理论,目前认为其病因是感受疫戾湿*,病位主要在肺脾,病性以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂,主要病机为疫戾湿*犯肺,气机闭阻,肺脾气虚;病机特点突出表现为肺脾相关。中医治疗分为初期、中期、重症期及恢复期4期,应以解*宣肺健脾化湿贯穿始终,初期以宣肺止咳、芳香化湿为主,中期侧重宣肺平喘、通腑解*,重症期温阳开闭固脱,恢复期补肺健脾化湿。
新型冠状病*肺炎肺脾相关病机及证治探讨
刘智霖1，史利卿2，马建岭2，王丽云2，李扭扭2，董尚娟2，季坤2，温绍惠2
（1.北京中医药大学，北京；2.北医院呼吸热病科，北京）
自年12月以来,以湖北省武汉市为爆发中心点,中国陆续出现由新型冠状病*感染引起的肺部病变为主的新型传染病,年2月7日国家卫生健康委暂命名为新型冠状病*肺炎(简称新冠肺炎,NCP),2月11日世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19。新型冠状病*属于β属的新型冠状病*,与年爆发的严重急性呼吸综合征(SARS)、年的中东呼吸综合征(MERS)相比之间在流行病学方面有明显区别。年11月SARS首次在中国广东省爆发,全球共有SARS患者例,死亡例,病死率11%。年MERS首次爆发于中东地区,截至年8月17日,据WHO报道,全球范围内已有MERS-CoV感染的确诊病例例,其中死亡例,致死率高达36%。截至年2月16日24时,中国新型冠状病*肺炎累计确诊例,疑似病例例,治愈例,死亡例,虽然病死率较MERS、SARS低,但传染速度快,波及范围广,确诊及疑似病例数量较大。新型冠状病*肺炎主要经呼吸道飞沫、接触传播,临床以发热、乏力、干咳为主,后期可发展为急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。目前尚无针对COVID-19的特效药物,多以对症支持治疗为主,多项临床试验表明中医药效果显著。国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局发行的《新型冠状病*肺炎诊疗方案》自第三版起加入了中医内容,并逐渐更新。结合发病特点、临床症状和地理因素等,认为其属于中医学“疫病”“湿疫”范畴,病位主要在肺脾,病因是感受疫戾湿*,病机特点突出表现为肺脾相关,故在此基于肺脾相关病机理论对其进行证治探讨,希望为中医药治疗该疾病提供思路,指导临床辨治。1新冠肺炎病名探讨——疫病与湿疫
新冠肺炎具有发病快、传播快、传染性强、主症类似的特点,首先属于中医“疫病”范畴。疫,是指具有剧烈流行性、传染性的一类疾病,多因时行疠气从口鼻传入所致。中医对于疫的认识源远流长。《素问·刺法论》云:“帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”这详尽说明了疫病的易传染性、传染无差别性、症状相似性的特点。《伤寒论·伤寒例》有“时行之气”致病之说。明清时期是疫病学形成发展的重要时期,第一部疫病学专著《温疫论》标志中医疫病学理论体系的形成。《温疫论·自叙》中提到:“夫温疫之为病,非风,非寒,非暑,非湿,乃天地间别有一种异气所感,其传有九,此治疫紧要关节。”指出病因是感受自然界的“戾气”,邪气致病具有强烈的传染性,传变形式多样(其传有九)。《温疫论》虽以“温疫”二字立题,但因古时“温”与“瘟”往往混淆,直至清代雷丰《时病论》才明确指出“温者,温热也;瘟者,瘟疫也;其音同而其病实属不同”“温热本四时之常气,瘟疫乃天地之厉气”,故《温疫论》一书仍以“疫病”为主。喻昌在《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》中对疫病亦有详细的论述,刘奎在《松峰说疫》中详细论述了瘟疫、寒疫、杂疫三者的病因及临床表现的不同。治疗方面,吴又可认为发病初起应以“疏利气机之品”直达膜原,使邪气溃散外达,自创达原饮一方,为后世治疫所常用。《张聿青医案》提出:“然温热湿寒之气,皆能为疫。吴又可温疫论主达原饮,治湿疫也。”《温热经纬·叶香岩外感温热篇》也有相关描述:“温疫白苔如积粉之浓,其秽浊重也,舌本紫绛,则邪热为浊所闭,故当急急透解。此五疫中之湿疫,又可主以达原饮,亦须随证加减,不可执也。”杨栗山提出“天地疵疠旱潦之杂气,杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽”的观点,认为“若用辛温解表是为抱薪投火,轻者必重,重者必死,惟用辛凉、苦寒,如升降、双解之剂”,并自创升降散。但疾病的发生发展因人、因地、因时制宜,新冠肺炎有其独特的发病特点,结合武汉地域特点和病性来看,考虑归为“疫病”之“湿疫”更为妥当,也得到目前多数医家认可,刘清泉团队和苗青团队都认为新冠肺炎当属于“湿*疫”范畴,认为该病由“疫”邪引起,但以“湿”邪为重要特征,范伏元等认为该病属于“湿*夹燥”疫*;窦晓鑫等认为湿邪是新冠肺炎的重要致病因素。2新冠肺炎发病特点分析
2.1地理环境因素从宿主和传染源角度看,武汉疫情的最初爆发点在华南海鲜市场,感染人群多为市场店主及运货人员,相关研究认为新型冠状病*自然宿主为中华菊头蝠,在华南海鲜市场出售的目前未知的某种或多种野生动物为中间宿主,由此传播给了人类。新型冠状病*属于疫*之邪,饮食不洁,邪从口鼻而入,侵犯半表半里之膜原,为此次发病的主要因素。从地理位置和气候角度分析,武汉地处江汉平原东部,长江及其最大支流汉水横贯市境中央,水域面积广阔,又属于亚热带湿润季风气候,常年雨量充沛、日照充足,具有夏季酷热、冬季寒冷的特点,一般年均气温15.8～17.5℃。武汉地处内陆,地形如盆地,加上城市热岛效应和伏旱时期的副热带高压影响,因此集热容易散热难,由此形成武汉地区以湿为主的气候,正所谓“南方者,天地所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也”。年武汉秋冬季节伏秋连旱,12月中旬开始,又阴雨绵绵,湿气较重,“非其时而有其气”,寒令当至未至,应寒而反暖,易产生疫病。再结合当地人饮食习惯,以黏腻之物或肉食为主,往往碍脾助湿,机体湿气偏盛,因此,武汉的地理环境成为此次疫情发生的重要外部因素。
2.2五运六气岁运太过之年,发病规律是本气之脏偏胜而病,所胜之脏受损而病。年为庚子年,庚年化金运,庚为阳干,岁运太过,故年从应是燥金偏亢,即《素问·气交变大论》所言“岁金太过,燥气流行”。岁金太过,燥气流行,金气偏甚则喘咳逆气、肩背疼痛、尻阴股膝髀腨足等处皆生病痛,金胜克木而肝木受邪,则病两胁下及少腹、目赤疼痛、目眦疮疡、耳无所闻等。正是因为金运太过,所以出现肺系疾病,《新型冠状病*肺炎诊疗方案(试行第五版)》中的相关临床表现也是以干咳为主,与运气理论基本吻合。有关“肝木受邪”及其他病状虽未提及,医院于年1月24日发布的《高度重视非呼吸系统的首发症状———新型冠状病*性肺炎(-nCOV)患者的识别与防护》中提到多例以结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等为首发症状的“不典型”病例,与“肝木受邪”病症不谋而合,也正体现出该病的运气相关性。2.3口鼻为传入途径新冠肺炎传播途径以经呼吸道飞沫传播、接触传播为主，考虑口鼻为主要传入途径。疫*之气从口鼻而入，正所谓“口鼻之气，通乎天气”，经过呼吸而侵入机体，郁闭上焦，气机壅塞，肺为华盖，开窍于鼻，与自然界相通，肺叶娇嫩，不耐寒热，邪气易侵袭，疫*之气入里，羁留肺系，外不得疏，内不得泄，闭阻肺窍，故出现干咳，严重者则出现呼吸困难，甚则喘促、张口抬肩，根据五行相生理论，子盗母气，疾病就更易从肺脏传变及脾脏。3新冠肺炎肺脾相关病机特点分析
3.1病位在肺脾两脏新冠肺炎病位主要在肺脾两脏,这一点从疾病的传播途径和临床表现都有体现。《温疫论》有云:“此气之来无论,老少强弱,触之者即病,邪自口鼻而入。”戾气从口鼻而入,鼻为肺之窍,口为脾之窍,故病位多以上焦肺及中焦脾胃为主,疫戾湿*从口鼻而入,经过呼吸而侵入机体,郁闭上焦,气机壅塞,子病及母,波及脾胃,也证实了这一点。从临床症状上来看,医院于年1月29日在Lancet发表的对99例新型冠状病*肺炎患者的临床资料和流行病学史的分析报告中显示患者临床表现为咳嗽者占82%,气促者占31%。刘清泉团队经过临床观察也发现新型冠状病*感染患者初起多伴有纳差、恶心、大便溏等消化道症状,由此可知,新冠肺炎病位在肺脾。3.2病性以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂发热但热势不高是此次新冠肺炎主要临床表现,但在多例病例中,患者以非呼吸系统为首发表现,如消化系统症状:轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等;神经系统症状:头痛;或者仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛。从患者这些临床症状分析,考虑其病性“以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂”。湿性重浊,《素问·生气通天论》也说“因于湿,首如裹”,湿邪侵袭则清阳不升,营卫不和,出现头昏头重;湿性黏滞,故症状多黏滞不爽,出现便溏,苔腻等,且病程较长缠绵难愈;湿为阴邪,易阻遏气机,气机升降失常,损伤阳气,后期则见肺脾两虚。湿*致病,又常与其他邪气合而为病,或从热化或从寒化,常常夹寒夹热,加之人体体质各不相同,故往往形成寒热错杂,虚实夹杂之证。3.3“肺脾相关”病机分析3.3.1肺脾密切相关肺与脾二者相互影响,生理状态下,气机的生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能;肺宣发肃降和通调水道,有助于脾运化水液,防止内湿产生,脾的转输津液又是通调水道的前提。病理状态下,疫戾湿*从口鼻而入,郁闭上焦,壅塞肺胸,导致肺失宣降,气机痹阻,升降出入失常,子病犯母则脾气壅实。脾为太阴湿土,性喜燥恶湿,脾失健运,水液运化失司,易生湿邪。湿邪困脾,脾清阳不升,土不生金,母病及子又导致肺失宣降,最终肺脾同病。后期肺脾气虚,卫气化源不足,而致腠理开合失司,卫外不固,外邪更易乘虚而入;或者气机升降失常,津液代谢失调,痰热湿瘀等病理产物由此滋生,更耗伤正气,形成虚实夹杂,导致病程迁延,预后不佳,正是因为如此,新冠肺炎后期往往出现气短、倦怠乏力等症状。3.3.2“肺脾相关”病机特点新冠肺炎病机特点突出表现为肺脾相关,疫戾湿*从口鼻而入,鼻为肺之窍,口为脾之窍,病位也以肺脾两脏为主,由此便决定了该病的“肺脾相关”基础,从临床表现以肺脾两系症状以及病邪口鼻而入的方面来看更是如此。新冠肺炎病性为湿,湿性黏滞重浊,病势缠绵难愈,湿热之邪又上干于肺,郁久而化热,导致湿热郁肺、肺气郁闭;湿为阴邪,与寒相遇,更易阻遏气机、损伤阳气,湿日久成痰,痰湿之邪又可上贮于肺,导致痰湿阻肺、肺气壅闭,故临床上可见发热、咳嗽、胸闷等肺系症状,部分患者伴有腹泻、大便不爽、胸闷、头晕等症状,舌苔也多偏于腻苔,符合中医“湿性黏腻、重浊”的特点。再有疫戾湿*可夹寒夹热,容易形成寒热错杂、虚实夹杂的状态。疫戾湿*夹热,则耗气伤津,发展成肺阴亏虚,阴虚火旺之证,若热邪煎灼津液,胃阴不足,不能上承濡润肺脏,肺失濡润,肺气上逆则作咳,咳嗽迁延不愈,久病则耗气,从而肺气亏虚;疫戾湿*夹寒,久则损伤阳气,致肺阳亏虚,子盗母气又可致脾阳亏虚、后天失养,水谷精微不得运化上输,肺失所养。最终导致肺脾亏虚,气不化津,痰浊湿邪更易滋生,形成恶性循环。综上所述,新冠肺炎具有肺脾相关突出表现的病机特点,与肺脾生理上相互作用、病理上相互影响密切相关,主要病机为疫戾湿*伏肺,气机痹阻,肺脾气虚,病机特点为肺脾相关,故在治疗方面也应注重扶正驱邪,肺脾同治。4新冠肺炎的临床证治
新冠肺炎《新型冠状病*肺炎诊疗方案(试行第五版)》的中医治疗部分将该疾病分为医学观察期和临床治疗期,其中临床治疗期又分为初期、中期、重症期及恢复期。此次疫情中,疫戾湿*是主要原因,辟秽祛邪解*也当为第一要义,邪*核心为“湿”,湿邪与肺脾两脏关系最为密切,因此解*宣肺健脾化湿当贯穿始终,同时各个时期的治疗有不同侧重,初期以宣肺止咳、芳香化湿为主,中期侧重宣肺平喘、通腑解*,重症期温阳开闭固脱,恢复期补肺健脾化湿。4.1初期——宣肺止咳、芳香化湿为主疾病初期,多以恶寒发热或无热、干咳、咽干、倦怠乏力、胸闷、脘痞、或呕恶、便溏为主症,与中医“湿”邪致病的特点相吻合。此时疫戾湿*尚以上焦肺为主,或有波及中焦,故以宣肺止咳、芳香化湿为主,兼顾肺脾两脏,方药以达原饮加麻*、苍术加减。在临床应用中,还应结合舌苔脉象,有的放矢侧重于清热或除湿。若患者伴有口黏、口干、口苦等口味异常,不欲饮水或频饮不解渴、大便黏滞不爽,舌苔*腻,脉滑数等症状,当侧重清热,方药可选用三拗汤合三仁汤加减;若患者以恶心呕吐、大便溏,舌苔白腻为主,则是湿邪偏重,应该侧重化湿和胃,可选藿香正气散加减。4.2中期——侧重宣肺平喘、通腑解*疾病中期,以身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有*痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,舌质红,苔*腻或*燥,脉滑数为主症。疫戾湿*内陷化热,肺壅腑实,湿*犯脾,治疗应侧重宣肺平喘、通腑解*,以麻杏石甘汤为主,加入草果、槟榔、苍术。其中槟榔辛散湿邪、化痰破结,草果辛香化浊、辟秽止呕,苍术健脾燥湿,结合该病肺脾相关病机特点,可适当佐以厚朴、*芩、栀子等物,厚朴理气祛湿,*芩、栀子兼清肺热,以增强燥湿清肺之功。又因为“肺与大肠相表里”,故应注重“通腑下法”的运用,结合辨证论治予以宣白承气汤或升降散加减,正所谓“但得客气一除,本气自然升降”,升降散之意则在于“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜*、大*降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流*顿消矣”。4.3重症期——温阳开闭固脱重症期往往出现呼吸困难、动辄气喘，伴神昏、烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根的症状。此时疫戾湿*内陷心包化热，内闭外脱，热*或闭阻气机、神窍，或邪胜正衰，伤及胸中阳气，“湿胜则阳微”，治疗当以温阳开闭固脱为主，方药以人参、附子、山茱萸共煎并送服苏合香丸或安宫牛*丸。其中人参归肺脾两经，大补元气、补脾益肺；附子归脾肾两经，乃“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药”；山茱萸温补收敛，状元气，补命门之火，三药共用，以温肺阳脾阳，回阳救逆。同时还应注意邪伤肺络、*瘀络损之弊，适当佐以活血化瘀之品，如赤芍、丹参、川芎、桃仁等。4.4恢复期——补肺健脾化湿疾病进入恢复期后,临床表现气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻为主。疫戾湿*未尽,肺脾正气未复,治疗以补肺健脾化湿为主,方药可选用六君子汤合沙参麦冬汤加减。“人之一身,皆气血之所循行。气非血不和,血非气不运”,故肺气得复,气机宣发肃降正常,气血相和。脾复运化,后天之本得固,气血化生有源。这也正是肺脾相关在治则方面的体现。与此同时,还可加一些宣肺轻清之品,如炙款冬花、炙紫菀、连翘、淡豆豉等物,取“治上焦如羽,非轻不举”之意。5小结
此次新冠肺炎属于中医学“疫病”“湿疫”范畴,疫情的产生具有“天—地—人”多方面的影响因素,以湿为主的地理环境,“非时而至”的气候,由此产生疫戾湿*。其病位主要在肺脾,病性以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂,疫戾湿*伏肺,气机痹阻,肺脾气虚为主要病机,病机特点突出表现为肺脾相关。治疗方面以解*宣肺健脾化湿贯穿始终,初期以宣肺止咳、芳香化湿为主,中期侧重宣肺平喘、通腑解*,重症期温阳开闭固脱,恢复期补肺健脾化湿。笔者基于中医学传统理论,结合国家最新指南,以肺脾相关角度对新冠肺炎的发病特点、病因、病性、病机及辨证论治进行探讨分析,以期更好地进行临床辨治。基金项目：卫计委国家临床肺病重点专科项目（-）；医院“”人才培养项目（00）。
作者简介：刘智霖（-）,女,硕士,主治医师,主要研究方向为呼吸系统疾病的中西医诊疗。
通讯作者：马建岭。欢迎引用本文：刘智霖,史利卿,马建岭,等.新型冠状病*肺炎肺脾相关病机及证治探讨[J/OL].天津中医药.