编者按：整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，也是中医思维的核心内涵。整体观念贯穿于中医辨证的全过程，体现为四诊信息采集的全面、规范、准确，以及辨证的整体、动态、个性化。而谈到辨证论治，李灿东教授长期从事中医诊断的教学、科研和临床工作，先后提出了“中医误诊学”和“中医状态学”的理论体系，同时，运用系统工程原理，将中医诊断与现代科技相结合，实现了从对疾病状态的判断延伸到对生命全过程健康状态的把握，在该领域形成了自己独特的学术思想，为中医诊断学的理论创新和科学研究，奠定了良好的基础。
近年来，《天津中医药》杂志陆续发表了一系列中医诊断研究相关成果，促进了中医诊断的传承创新发展。为了进一步推广中医诊断研究成果，更好实现中医诊断现代化，《天津中医药》杂志增设了“中医诊断研究”专栏，进一步梳理中医诊断理论研究相关的新标准、新方法、新理论和新进展，以期为后续中医诊断理论、临床和技术装备研究提供依据和参考。
李灿东教授，福建中医药大学校长，医学博士、博士生导师，兼任中华中医药学会中医诊断学分会主任委员，世界中医药学会联合会中医健康管理专业委员会会长，国家中医药领*人才支持计划岐*学者。
“五辨”思维在新型冠状病*肺炎中医诊治中的应用
夏淑洁1，陈淑娇2，吴长汶3，林勇4，李灿东1
（1.福建中医药大学中医证研究基地，福州；2.福建中医药医院，福州；3.中华中医药学会健康管理基地，福州；4.福建中医院，福州）
新型冠状病*肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19），是由新型冠状病*（SARS-CoV-2）感染导致的肺炎，它是人类的一场新的重大灾难，自年12月中旬在武汉迅速发展，并向全国及境外蔓延。该病传染性极强，主要症状为发热、乏力、干咳等，常起病隐匿，即使无症状携带者也可成为感染源。目前，尚未有可靠的抗病*治疗方法。故将中西医结合取长补短，共同探索以提高疗效，降低病死率，已成为共识。国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室已连续印发6版《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行）》（简称国家《方案》），要求各有关医疗机构在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，建立中西医联合会诊制度，以促进医疗救治取得良好效果。笔者现基于中医基础理论，运用“五辨”思维对国家及各地区的中医诊疗方案、相关病例报道及专家建议进行总结梳理，以期为中医药辨治新冠肺炎提供参考。1理论基础1.1别于六淫，属于疫病新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，“疫”即瘟疫，指具有极强传染性的病*邪气，《说文解字》载：“疫，民皆病也。”早在夏商周时期就有“疫”的记载，《墨子·尚同中》载：“若天降寒热不节，雪霜雨露不时，五谷不熟，六畜不遂，疾灾戾疫。”《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”“疠大至，民善暴死。”指出“疫”“疠”均是具有强传染性的一类疾病，“疫”范围更广泛，“疠”特指有强烈传染性且死亡率高的疾病。明代《温疫论》中进一步指出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”“疫者，感天地之疠气。”可见，“疫”是有别于六淫而具有强传染性的外感病邪。新冠肺炎的强烈传染性不言而喻，人群普遍易感，致病因素是感染外来邪气SARS-CoV-2，且符合“凡疫疠之气，皆从口鼻而入”的特点，已证实传播途径主要是呼吸道和接触传播。1.2整体观念，天人合一整体观念是中医思维的核心，中医的健康观实际是生命内在状态的整体性及与自然、社会状态统一性的表达，是天人一体的状态观。强调健康之人必须要与自然相统一，即“天人合一”，而疾病的发生与自然气候、地理环境等密切相关。《素问·至真要大论》云：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火之化之变也。”《礼记·月令》中有“孟春行秋令，则民大疫；孟春行夏令，则民多疾疫”，指出疫病的发生与气候异常有关，年的严重急性呼吸综合征（SARS)、年的甲型H1N1型流感等的爆发均与《*帝内经》中运气失常，郁气待时而发的理论相符合。此次新冠肺炎的爆发也存在着气候异常变化的客观因素，武汉年11月中下旬之前，长时间的气候温燥，冬季气候应寒反温，《温病条辨》中提出：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”期间阴雨天气缠绵近旬，且其地处江河纵横、湖港交织的长江中游地带，易产生外湿之邪，现代研究也表明空气湿度较大、气温日较差较小的环境更有利于病*的传播。如此，异常的气候变化、外在疠*邪气侵袭及人体正气的相对不足等因素夹杂，使人体阴阳自和能力失调，从而导致疫病的发生。1.3受本难知，因发知受中医认识疾病的主要特点是“因发知受”，《伤寒溯源集》曰：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”最早见于外感病中，其中“发”指证候表现，“受”指感受邪气和机体反应（正气）的综合状态，指人在没有发病时，难以判断他感受了什么邪气，但若人一旦发病出现症状后，通过分析这一组症候群，便可推测内在病变机制，从而寻找导致疾病发生的真正原因，该原因是内外因的综合。此为一个逆向的思维过程，如临床上，判断患者是寒还是热，是湿还是燥，并不是根据实际环境的温度高低或湿度的多少来判断的，而是通过患者的证候表现，结合中医理论进行综合分析推理得出，这也是与西医认识疾病的主要区别。根据本次新冠肺炎就诊患者普遍发病时体温升高不明显，部分患者没有发热症状，提示“热”不是最主要病理性质，而更多表现为乏力、倦怠、食欲不好，甚至出现一些恶心、胸闷、脘痞、大便溏泻等症状，舌苔以厚腻苔为主，此因湿困脾闭肺，气机升降失司所致，故推测“湿*”为本病主要病因，为外湿与疫*夹杂入侵后，机体正气与之抗争后所表现的一个综合状态，这也是目前专家所一致认同的病因。2五辨思维辨证论治是中医治疗疾病的主要原则，而准确辨证是治疗的前提。导师李灿东教授，长期从事中医证的标准化、客观化研究，其立足于中医整体观念，强调“因发知受”的中医病因学特点，并结合自身多年的临床与教学经验，在十三五《中医诊断学》全国规范教材中正式提出五辨思维———辨症、辨证、辨病、辨人和辨机，强调临证时应紧扣五辨思维，树立整体、动态的视角，并结合实际情况来辨治疾病。本次疫病的突然爆发，一时使很多医者束手无策，而理清疫病辨治思路具有重要意义。2.1辨症症，是疾病的外在表征信息，也作“征”，为中医诊断的主要依据，是组成疾病和（或）证候的临床要素。首先，辨症的主次。根据钟南山院士团队发布的中国31省/市家医院的例确诊新冠肺炎的临床研究，出现频率大于10%的症状顺序依次是：发热（门诊43.1%、住院87.9%），咳嗽（67.7%），乏力（38.1%），咳痰（33.4%），气短（18.6%），关节肌肉（酸）痛（14.8%），咽痛（13.9%），头痛（13.6%），恶寒（11.4%）。此外，部分患者有咳血，恶心呕吐、腹泻等症状。在对COVID-19中医证候特征的调查中，发现除常见临床表现外，不少患者还存在纳差、口干、自汗、盗汗、口苦、便秘等症状，多数为舌苔厚腻，脉濡或滑数。可初步判断COVID-19病位以肺和脾为主，病性有湿、热、燥、气虚、阴虚等，具有以邪实为主，虚实夹杂的病机特点。其次，辨症的真假轻重。作为一种全新的疾病，COVID-19常传变迅速，同时可出现相互矛盾的症状，此时不但要辨症的真假，注意遵循“杂病重脉，温病重舌”原则，也要重视对轻症和重症的判断，如出现呼吸困难、高热常提示病情加重，应迅速作出相应处理。再者，辨微观表征。尤其是在无症可辨时，微观指标可作为中医辨证的参数之一，充分探索新冠肺炎中微观参数如实验室指标如淋巴细胞、胸部影像肺部斑块影及血氧饱和度等与中医证相关关系，将更有利于临床辨治，但目前还需进一步展开研究。2.2辨证证是对疾病当前阶段的病理概括，疫病往往传变迅速，在疾病的不同阶段呈现出不同的证候特点，即使在同一阶段也会因人而异出现不同的证型。五版国家《方案》中根据病情发展阶段的不同来划分证型，主要分为寒湿郁肺证、疫*闭肺证、内闭外脱证、脾肺气虚证4型。早期为寒湿郁肺证，临床表现以肺失宣降与寒湿碍脾为主；中期疫*闭肺证，多有化热、化燥症状；重症期内闭外脱证，肺闭进一步加重，患者出现呼吸困难、呼吸窘迫，需要借助机械通气，甚至神昏；恢复期多以肺脾气虚证为主。六版《方案》中，针对本病不同阶段并兼顾邪*化热与“寒、湿、热”不同，将中医辨证分型更为细化，同时考虑邪*化热入营血出现大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，或发斑疹，或吐血等表现，故增加了气营两燔证的辨治。最后针对恢复期，考虑热病后期耗气伤阴的特点，增加气阴两虚证。可见，在本病辨证过程中，应注意：第一，辨证的缓急，本病具有发展迅速的特点，而证为当前阶段病理特点的概括，抓住当前阶段的主要矛盾是治疗关键，即“急则治其标”。第二，辨证的兼夹与主次，本病具有虚实夹杂的特点以及湿*化热、入营、伤阴的情况，故应注意辨明兼夹证，以针对性加减用药。2.3辨病辨证是对当前病理阶段的纵向把握，而辨病是对疾病全过程整体的横向把握，每种疾病变化有相对固定的规律，掌握这个“病”的变化规律，则更有利于进行辨证，故中医强调将辨证与辨病相结合。新冠肺炎作为传染病的一种，其特点在于具有疾病的阶段性及演变的一般规律。五版《方案》将COVID-19分为4个阶段，即早期、中期、重症期、恢复期，随着对本病研究的不断深入并考虑临床应用问题，六版《方案》在此基础上进一步分为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期5类。其中轻型临床表现一般仅有低热、轻微乏力等轻微症状，无肺炎表现，此时疫*初入机体；普通型常出现呼吸道症状，可有肺炎表现，疫*犯肺；重型出现呼吸急促、困难，疫*闭肺或热*入血分，气营两燔；危重期往往出现呼吸衰竭和多脏器损伤，并出现内闭外脱的病机特点。而关于本病的传变，王玉光教授等指本病存在正局（顺传）和变局（逆传）之分。湿性黏滞，病程缠绵，留恋在肺，早期经治疗后，发热逐渐减轻、乏力缓解、咳嗽减少，为顺证，大部分患者在本期自愈或治愈。若病情在10～14d逐渐出现高热、喘憋气促加剧、咯血，此为湿*化热，*损肺络，由肺及胃腑，为逆证，将转化为危重症，此时需要进一步结合影像学资料、氧合情况判断病情及诊治。2.4辨人中医诊治时辨人很重要，因为中医看的是“病的人”，而不是“人的病”。不同患者有不同的个体特征，在年龄、性别、体质等方面都存在差异，故强调“因人制宜”，即根据患者不同的特点来制定适宜的治疗原则，如《医学源流论》言：“天下有同次一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”首先，辨年龄。COVID-19人群普遍易感，研究分析显示,COVID-19患者平均年龄在47岁，其中重症组年龄中位数为52岁，非重症组年龄中位数为45岁，患病人群以中青年为主，其次是老年人，15岁以下儿童患病率仅为0.9%。但危重症患者往往是年龄较大且伴有慢性基础疾病。《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”中医认为孩童肾气充足，其正气亦盛；而老年人，脏腑功能失调，正气不足以抗邪，而易使病情加重。其次，辨体质。由于个体的体质差异，因而对疾病的反应性不同，也称“体质从化”，如阴虚体质感受邪气易于化燥，阳虚体质感受邪气易于化湿等，因此不可一味照搬方案，谨记须“因人而异”。
2.5辨机中医强调审证求因，根据患者的证候表现来推断疾病发生的根本原因，该原因是内外因的综合，寓有病机的含义，也只有充分把握疾病的病机特点，治疗方向才不会偏失，《素问·阴阳应象大论》中提到：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”尤其是当对患者按照常规的辨证方法无从下手时，更应充分把握疾病发生发展的一般规律，遵循“谨守病机，各司其属”的原则。新冠肺炎的核心病机是湿*入侵，肺经受邪，正气亏虚。湿性重浊黏滞，既可阻肺碍脾，影响气血运行，出现肺失宣降与脾失运化的表现，又因湿为阴邪，亦可损伤阳气；而*不等同于“四时温病”，一方面疫*作为一种特殊的致病因子，*随邪入，发病急骤，传受迅速，极易导致喘促厥脱；一方面邪盛酿*，浸淫脏腑，导致功能严重失调，甚则发生实质损害，影响病情的发展与转归。故疾病发展过程可出现湿*化热、阳明腑实，热*致瘀，湿*瘀热内闭，热深厥深的演变。其中，湿热*瘀皆为实邪，可兼夹为患，也可在不同病理阶段有所偏重，故临床上应重视“湿*”的核心病理要素，同时把握正气与病邪斗争的动态演变，从而作出应对策略。3防治原则3.1给邪出路，调护正气温疫之为病，*邪伤人最速，应以祛邪为治疗第一要务。吴又可《温疫论》曰：“大凡客邪贵乎早逐。乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”通过五辨分析新冠肺炎治疗始终须注重祛除湿*，并结合疾病发展的不同阶段，分别对湿、热、*、闭、虚的病机关键进行治疗。注意祛邪，更要使邪有出路，正如叶天士所说：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣。”但治疗不是只与病*对抗，而是既注意祛邪，更注意调护人体正气，“伤寒偏死下虚人”（《景岳全书》），尤其是在防病阶段，应注意从饮食、心情起居等方面增强人体正气，而疾病后期应注意扶助正气。综上，本病应在总结辨治规律基础上，注重湿邪的祛除，或通过汗解，如麻*、羌活、藿香之类，或健脾燥湿，如苍术、陈皮、厚朴之类，或通利小便，如茯苓、猪苓之类。还需注意三点：一不可过早给予补益，以防“闭门留寇”；二不可用药可过于寒冷，以免出现“冰伏之势”；三不可用峻下之剂，以恐耗伤正气。一般初期芳香辟秽、宣畅气机，透表散邪、分消走泄，达于膜原、促邪溃败，给邪以出路，是治疗成败的关键。若治疗及时，可阻断本病向重症发展而直接进入恢复期。3.2三因制宜，灵活加减三因制宜，即因时、因地、因人动态制宜，既要抓住本次疫病的共性特点亦要把握其个性之处，这也充分体现了中医防治的原则性和灵活性。纵观历代，李杲治疫用普济消*饮，吴有性治疫用达原饮，杨栗山治疫用升降散，余霖治疫用清瘟败*饮等，各家方药相距甚远，却总能活人无数，此乃三因制宜使然也。目前，新冠肺炎已在全国范围蔓延，国家《方案》中指出“建议各地区根据病情、当地气候特点、不同体质及实际临床情况，参照方案进行辨证论治”。各地区也相继出台本病的防治方案，并在预防方案中充分体现了三因制宜的原则。因疫病发生在冬季，在治疗本病初起，且无传变之时，用药总体以辛温为主，此为因时制宜。通过调查发现北方多地区防治用药中滋阴润燥中药如玄参、麦门冬等更常见，而南方多地区用芳香除湿类中药如苍术、藿香等更为常见，这体现了因地制宜的特点。同时，针对不同年龄阶段和体质特点，不少地区的防治方案对人群进行了细分，如体质偏虚弱者，采用益气固表、扶正解*法，多以玉屏风散加减；体质偏热者，采用清火、生津法，使用北沙参、桑叶、菊花等药味等。此外，老年人脏腑功能偏弱，疾病多虚实夹杂，故治疗时应兼顾基础病，攻补兼施，而也这突出了因人制宜的原则。3.3辨病论治，病证结合随着肺系疫病的不断出现，中医在应对疫病的过程中，辨治模式也在不断变化和发展，并逐渐从传统的卫气营血和三焦辨证为核心的辨证向着辨病与辨证相结合的模式转变，此即病证结合。清代徐灵胎曾提出“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一方必有主药”的观点，认为一种疾病应有其主方主药，突破了以辨证论治为核心论治模式的局限性，使病证结合思想得到一定发展。具体来说以辨病为纲，辨证为目，以病统证等符合中医传统辨治原则前提下，选用现代药理研究证实对疾病有针对性治疗作用的药物进一步提高临床疗效。研究表明，清热解*中药不仅具有抗病*作用，且在降低内*素损害、改善微循环和保护脏器等方面具有明显优势。故目前在对抗COVID-19病*中，金花清感、连花清瘟等清热解*药中成药也在国家《方案》中被推荐作为防治方案使用。此外，在以往研究中发现肺系疫病如SARS的后期出现肺部纤维化时，及时使用活血化瘀药物，既可阻断病情向危重方向发展，也可以改善预后，减少肺纤维化的发生，而这亦可借鉴用于本次疫病。但由于新冠肺炎作为一种新的疫病，许多具体的药理学机制研究还需进一步展开以更好指导病症结合治疗。3.4早期介入，分期论治因新冠肺炎的病情发展呈现明显的阶段性特点，故应遵循“以病统证，分期论治”的原则，新版国家《方案》中根据本病的发展阶段及病情的轻重给予辨证论治指导，对于早期轻型的治疗，寒湿郁肺者以散寒祛湿、除秽化浊、健运脾胃为原则，予以藿香正气散、九味羌活汤、神术散等加减；湿热蕴肺者，以清热解*，化湿透邪为原则，予以甘露消*丹、达原饮等。对于普通型的治疗，湿*郁肺者，注重祛湿解*，予以虎杖、青蒿、藿香、薏苡仁等；寒湿重者散寒祛湿解*，加麻*、草果、生姜、槟榔等。对于重型的治疗，疫*闭肺者治疗上以宣通肺气、通腑解*为主，予以宣白承气汤、麻杏石甘汤等加减；对于气营两燔者，清热泻火，凉血解*，予以清瘟败*饮等加减。若疾病进一步加重，则进入危重症期，患者呈现内闭外脱之象，应中西医结合积极救治，中医以回阳救逆、开闭固脱为原则，选用参附汤配合苏合香丸或安宫牛*丸。而进入恢复期，肺脾气虚者，治疗以益气健脾为主，推荐使用参苓白术散、六君子汤等方剂加减；气阴两虚者，以养阴益气为主，予百合固金汤、清燥养荣汤等加减。但并非每位患有新冠肺炎的患者都会经历完整的疾病发展阶段，若在早、中期及时治疗，则可避免疾病进一步发展，故强调尽早发现、尽早中医干预。4小结新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，在与疾病抗争的几千年中，中医以整体观念为核心，通过“因发知受”的疾病认识视角，建立起独特的辨证论治方法体系。辨证准确为有效治疗的前提，“辨”是中医临床思维的核心特征，通过辨证、辨症、辨病、辨人、辨机的不同角度凝练中医对新冠病*肺炎的认识过程，有利于全面、规范诊治本病。基于五辨分析，“湿*”为本病主要病因，临床上应把握“湿、热、*、虚、瘀”的病理特点，并充分考虑疾病发展的阶段性特征，遵循给邪出路、调护正气，三因制宜、灵活加减，辨病论治、病证结合，早期介入分期论治的原则。思路越辨越清，临床时要多思辨多总结，作为中医人身在中医，更要心在中医，只有立足中医原创思维并结合疫病实际，才能真正更好地在关键时刻发挥出中医本身价值。编辑：孙文聪，滕晓东，徐一兰
编号：视频--10（总第63期）
版权归天津中医药大学期刊编辑部所有
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