基层工作的压力不断加大
2月6日，医院的重症病房。摄影/长江日报陈卓
武汉战“疫”的攻坚时刻
本刊记者/刘远航李明子黄孝光
发于.2.24总第期《中国新闻周刊》
雷暴与风雪相继到来，从2月14日的夜里，一直下到第二天晚上。方舱里配备了电热毯，俗称“小太阳”的取暖器同时打开，暖和得给人一种恍若初夏的感觉。一直有传闻称，新冠病毒怕热，天气转暖的时候，这场灾难也会结束。
医院护士长王培红并未注意到这场风雪。她在舱内待了一整天，傍晚出舱后，匆匆扒了两口饭，便回酒店整理当天的情况记录。医务工作压力大，经常是12个小时不吃不喝，也不上厕所，已经有护士晕倒过。舱里的患者数量维持在人左右，持续饱和，医院陆续开始接收患者。
雪同样落在重症监护室的窗户上，窗玻璃变白的时候，让人想起病变的肺叶。武汉的这场“战事”已经进入到攻坚阶段，一方面，要努力提高危重症病人的收治率，降低病死率；另一方面，是全面排查和有效隔离，控制病毒的进一步传播。两者成为了眼下最艰巨的任务。
2月10日，医院，医护人员在安抚一名因精神压力过大而哭泣的患者。图/新华
重视重症
2月12日下午，医院西院区医疗队队长张挪富正在医生办公室查看病人的各项指标，突然听到对讲机里传来的声音。“20号不行了，20号没心跳了。”对讲机另一头，重症监护室里的值班医生对这名患者进行了40多分钟的心肺复苏抢救，还是没能抢回患者的生命。
就在当天上午，这名中年男性患者的各项指标还是正常的，病情也比较稳定，同事们觉得他好转的希望很大。病人才四十多岁，就这么一下子没了。类似的情况近期已经出现两例，张挪富很受打击，晚上睡觉前还在想这个问题。
“现在ICU里的这些病人和年‘非典’时很不一样，这种死亡出乎意料。”张挪富对《中国新闻周刊》说，他的另一个身份是广州医院副院长。17年前，“非典”暴发的时候，广州是重灾区，他一直在死亡线上抢救重症病人，并一度感染上了非典病毒。
张挪富并不是第一个注意到这种现象的人。在2月13日晚的新闻发布会上,中央指导组医疗救治组专家、医院副院长童朝晖就提出，新冠肺炎患者出现的是一种严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），有着不同以往的特点。
同年的“非典”相比，新冠肺炎患者的病情进展得更快，缺氧发展得很明显，患者心脏受到的攻击也非常厉害。从前期指标分析发现，这类患者心脏的肌钙蛋白（一种心肌损害标志物）增高比例非常高，因此救治难度比以前要大，也比平时救治ARDS患者要更困难。
医院重症医学科主任郑瑞强也曾遇到肌钙蛋白指标高出心梗病人十多倍的患者。除夕夜前，郑瑞强作为国家卫健委专家组成员进驻武汉，对医院，这是最早开始收治新医院之一。
“现在临床上确实可以看到有心脏、心循环系统受到损害的表现，但具体机制还不是很清楚。”郑瑞强解释说，有可能是病毒攻击肺部之后，引起呼吸衰竭、低氧血症，因缺氧导致心肌损害，也有可能是病毒直接对心肌造成损害，但究竟是哪一种为主，还是两者兼有，现在还不清楚。
以郑瑞强接触过的危重症患者来看，他更偏向于“低氧导致心肌损害”的可能性，当患者的低氧问题纠正后，患者心脏功能似乎是能够有所恢复的。“治疗关口要提前，不能拖后，越到后期，抢救难度越大。”郑瑞强说。
医院重症医学科主任胡明也认为，重症病人的治疗，还是越早越好。“心脏损伤主要就是因为送ICU太晚了，患者如果早一点进去，一般不会到这个地步。”医院因收治重症患者比较早，处理及时，多数在“心衰”关口到来前就得到了救治。
从元旦算起，医院工作了40多天。在他印象中，早在1月5日前后，住院部ICU的10张病床就已经收满了。1月21日，医院紧急抽组一支40人的医疗队，支援医院。胡明管理的本院ICU病区原本只占13层的一半。为收治更多的重症和危重症患者，医院支援队到来后，将该楼层另一半临时改建成重症监护病房，又增加了10张床位。此外，医院还腾空了住院部，将内科住院部全部转为收治新冠肺炎患者的病区，调整后床位增至余张。然而，很快又收满了。
医院重症医学科主任彭志勇对收治的名确诊患者病例样本进行了研究。他发现，从患者首次出现症状到呼吸困难，平均需要5天，从发病到住院需要7天，而发展到急性呼吸窘迫综合征平均需要8天。
彭志勇还提出，从发病算起，第二周是部分患者从重症发展到危重症的分水岭，抵抗力强的患者在这个阶段会出现好转。另外的一些患者，比如有基础病的老年人，则可能会出现呼吸窘迫、多脏器衰竭等情况，继而发展为危重症。
据统计，即使在医疗干预的情况下，仍有15％~20％新冠肺炎患者会发展成重症病人，重症病人中，则有25％~30％会发展成危重症。而在此次的肺炎疫情中，医院面临着重症床位和设备的紧缺，这增加了病情恶化患者的比例。
2月1日，张挪富率广东省医医院西院区支援时，该院已经收治了多名重症患者。
“就算保守估计，按10％的比例，当时已经有20人可能需要进ICU了，但实际无一人插管（因缺少ICU的床位与医护人员）。”张挪富说，“从治疗的角度看，时机非常重要，不能等。”现在，医院16层住院部的张床位已全部收满，保守估计，其中至少有80名危重症患者。但现实情况是，二楼的ICU只有20张床位。
重症治疗本身又决定了ICU的周转速度慢。“早期送得及时，差不多3周可以出院，送进来比较晚的患者，最少也得4周。”胡明对《中国新闻周刊》说。他管理的病区中，早期收治的患者已有3人治愈出院，还有2人已转到普通病房，死亡的有10人。
条件紧张，“节流”没有可能，就只能“开源”。协和西院区在每层又增设了1~2张重症监护室床位，然而仍有二三十名危重症患者在排队。空出来的每一张床位，都意味着前一位患者的好转，或者死亡。这是一条生命线。有的危重病人终于等到了一张新床位，准备转到楼下2层插管，才被推到电梯口，人就没了。
“除了武汉市有限的几家医疗条件充足、医院，医院的重症监护室中的患者在接下来两周内的死亡率会比较高。”医院ICU的主任医生对《中国新闻周刊》说。
在医院，约有40％的重症患者病情好转，甚至出院，但后期收治的患者由于延误了最佳治疗时机，近两周内死亡率较之前有所提高。“目前为止，有2例在住进ICU两周内死亡，四周内死亡的有10人左右，占了近一半。”胡明说。
2月15日，运送成都市成华区捐赠武汉消毒液的卡车行驶在武汉市区。图/新华
抢救的难度
“降低死亡率，需要综合各方面因素，医院的水平、医疗设备配置、专业医护人员和后勤资源调配等等因素。”张挪富指出。
2月1日，张挪富到达武汉，带着他的团队，花了两天时间对住院楼进行改造。标准的隔离病房需要划分出清洁区、污染区和半清洁区（也叫缓冲区），病人和患者进出使用不同的通道，俗称“三区、双通道”，但协和西医院，此前没有这样的住院设计，需要重新规划。
原本的医生办公室和重症监护病房在楼层的同一侧，只隔着一条走廊。由于病房内并未设计成“负压”，临近的办公室也成了“污染区”的一部分，无法使用。张挪富找来了装修公司，在同层的另一侧“清洁区”开辟出新的医生办公室，在办公室和ICU病房之间临时搭出3个连续的“包厢”，作为“缓冲区”。
目前，在医院支援的多名医护人员尚未出现被感染的情况。医院的医护人员感染情况则非常严重。截至2月11日24时，全国共报告医务人员确诊病例例，占全国确诊病例的3.8％，其中有6人死亡。武汉市医务人员确诊例，占湖北省医务人员确诊病例的73.4％。
医院的广东医疗队也面临着类似的问题，他们将原来的医生办公室改造成缓冲区，用的是木板隔断，缝隙处就用透明胶布封住。医院的插管患者多，增加病床后，原有的氧压无法维持，氧气不足，医疗队就用小推车往病房运送氧气罐，同时向社会求助，最后有企业拿来了家庭式吸氧机作为补充。
被称为抢救病人“最后一招”的ECMO（体外膜肺氧合技术）医院都具备的。医院之一医院医院，没有ECMO，对口支援的四川医疗队副队长、医院重症医学科主任黄晓波就用高流量氧气和无创机械插管两种方法进行抢救。
医院有6台ECMO。截至目前，胡明所在的重症监护病区已经有9名患者使用了ECMO技术，目前一例患者在撤机后病情平稳，3例正在运转，至少需要运转2周，有5例患者死亡。
“人工肺进行工作，让肺暂时休息，然后去纠正引起肺部病变的原因，让肺的功能慢慢修复。它的成功率在50％~70％，也不能夸大ECMO的作用。”郑瑞强解释说，医院条件和医生技术水平都有很高的要求，正常情医院都使用。对于这次新冠病毒感染的患者，当出现急性呼吸衰竭、但肺功能依然可逆的情况下，才会推荐使用ECMO技术。
除了医疗设备配置不足，医院的重症监护室还面临着专业医护人员紧缺的难题。一位ICU负责人对《中国新闻周刊》说，各省医疗队临时征调的医生来自内科、外科和皮肤科等，很多人连呼吸机都没使用过，刚来时只能做一些简单的记录和辅助工作，对于最关键的临床决策，却无能为力。
协和西院ICU病区的医护人员配置相对比较充足。算上后来增补的医护人员，广东援鄂医疗队目前共有57人，再加上从武汉医院本部征调的15名医护人员，凑足了20名医生、60余名护士的基本编制，基本满足医生与患者1:1、护士与患者3:1的配比。
为解决实时