TUhjnbcbe - 2023/11/28 20:29:00
2月20日，医院东津病区ICU内，医护人员在11号病床前。中青报·中青网记者刘逸鹏/摄医院东津病区的ECMO设备。受访者供图医院东津病区的医护人员在工作中。受访者供图2月20日，清晨6点35分，窗外的夜色还未完全被光线撕透，刘阳被电话惊醒。“11号床的病人今天可能要撤下ECMO（体外膜肺氧合机，俗称‘人工肺’），为了确保安全，你还是需要过来一趟。”翻身下床，刘阳就开始在脑海中不断模拟撤掉机器的每一个步骤和细节。3个小时后，他接到了确定撤下ECMO的通知。10点20分，刘阳到达湖北省医院东津院区。11点，防护措施穿戴完备的他站在重症隔离病房内的11号病床前。呼吸机安静地运转着，监护仪显示患者各项生命指标都比较平稳，股静脉管、颈内静脉管、气道呼吸管、胃管、尿管……管道密布全身,它们共同拉紧一个生命。11床的病人是襄阳市第一个使用ECMO的新冠肺炎危重症患者。刘阳是医院入驻东津院区发热病房专区的第一批医护人员之一，也是襄阳市熟练掌握ECMO技术的几位医师之一。2月20日是他休息的第三天，此前刘阳在这场战疫的“红区”——重症隔离病房内已经连续战斗28天。始料不及的战斗这是一个外界无法想象的战场。刘阳记得，11号床的病人是2月4日从轻症病房转入ICU的。此前，这位患者一直通过“经鼻高流量氧疗仪”改善呼吸，身体状况基本稳定。“他是1月31日发病，出现发热症状，2月1日到发热门诊就诊，当天就被送到我们院区住院治疗，病情进展特别快，4日转到ICU的时候，我们很快就给他上了无创呼吸机，当时他呼吸窘迫的情况有缓解。”刘阳回忆，可是一天半以后，这位患者的病情开始恶化，氧饱和度只有75%-80%，明显呼吸困难。刘阳深知，缺氧的难受感觉就像喉咙被人掐住，他来不及和病患家属打电话说明详细情况，直接和患者本人简要沟通。“11号床的病人即刻同意我们实施插管，当时他那种祈求和渴望的眼神，看过一次你是不会忘记的。”刘阳和团队立即决定实施插管上呼吸机治疗。做插管时，刘阳为了保证其他护理人员的安全，降低感染风险，让所有人全部站到他的身后，成两侧分散状。“我就一个人站在床头，让护士把需要用的东西放在我的手可以直接够到的范围内。说实话，那一刻，真的很害怕。因为患者是平躺的，呛咳时飞溅的气道分泌物，可能会从防护面罩下侧的镂空位置，接触我的面部。”对这位医生来说，救命显然更要紧，他没有多想，“不能推给别人去做这件事。”插管呼吸机仅仅维持了半天，患者情况就进一步恶化了。呼吸机输入纯氧后，他的血氧饱和度也只能到达80%左右。因为缺氧，身体其他指标也开始出现异常。生命是抢出来的2月6日，20点30分，医院南院区ICU护士张倩接到科室主任曹锋生的通知说，可能会使用ECMO，随即开始准备术前所有用物，驰援医院东津病区。1小时后，ECMO设备和物资到达东津院区，襄阳市全市一线医疗专家组进行紧急联合会诊。时针指向深夜1点，专家组正式决定实施ECMO搭建。这相当于一台外科手术，需要至少4个人才能完成。主刀医生在患者右腿根部进行穿刺，将小拇指粗细的专用管道置入股静脉。这一步，管道要置入体内约40cm，开口准确对接至心脏的下腔静脉。随后，颈部右侧同样需要穿刺，将管道置入颈内静脉，深度约15cm，管口对接至心脏的上腔静脉。整个过程，必须准确无误，依靠主刀医生的临床经验和手部触感。“在那种情况下，ECMO的搭建穿刺机会只有一次，不允许有任何误差或误穿，不然血管上有多余的针眼会不停地渗血，后期根本止不住。”手术室内的温度很低，为限制新冠病*传播，医院关停了中央空调。医护人员穿着隔离服、防护服、一次性手术衣，戴着眼罩、面屏，刘阳和他的团队在完成这台手术时，手上戴了3层手套，“触感都不清晰了”。防护面屏、护目镜和他的眼镜被雾气、水珠覆盖，看什么东西都是雾蒙蒙的。ECMO是2月7日凌晨3点正式开始运转的。深红色的血液从心脏的下腔静脉经过右腿根部的股静脉流出，瞬间充满了右腿处的透明管道。血泵提供动力，管道里的血液会流过ECMO的重要组成部分——人工膜肺。在这里，血液中的二氧化碳会被排出，氧气得以进入血液。接着，富含氧气的血液通过颈部处的导管，输入颈内静脉，经过心脏的上腔静脉，最后回到心脏内。进入手术室前，刘阳和他的团队已经连续工作16天。他记得那一晚，不到1个小时的手术下来，每个人的贴身衣服都湿透了，“生命是抢出来的”。我想看到他不一样的眼神也是从这天开始，刘阳的工作强度出现缓解。医院不断补充新的医护力量，他一个班次的时间从24小时变成12小时。11号床患者的情况却不容刘阳放松。ECMO的工作原理是，将体内静脉血液转移至体外，特制的氧合器使血液富含氧气，再返还给心脏，由心脏泵出供给身体各个器官。肺部不再承担氧合的任务，能得到充分休息。这个过程必须保证血液在体外的管道或者仪器内不凝固，也要保证在体内不能出血。所以，ECMO运行期间，每3-4个小时需要查看一次患者凝血指标，凝血时间要控制在60-80秒之间。输入患者体内的抗凝剂，没有统一标准，每个患者的剂量都不一样，靠刘阳一点一点调整、摸索。“增减幅度只能以0.1毫升/小时的单位剂量进行不断调整。”2月12日，11号床的患者嘴巴、鼻腔开始出现渗血的情况，所有医护都焦虑不安。刘阳仔细观察出血情况，经历多次专家组讨论，反复调整，才逐步将抗凝剂使用量稳定下来，保障后续的长期维持运转。ICU是与死神赛跑的场地。2月20日下午，中青报·中青网记者见到刘阳时，他刚刚为11号床的患者顺利撤掉ECMO机器，脚上穿着拖鞋，还没来得及更换。这位医生满面倦容，声音嘶哑，倚靠在墙边。“实际上，撤掉ECMO的过程很简单，但是需要双手按压住创口至少45分钟，我为了保险，压了接近一个小时，压半个小时不能动，手就已经麻木了。”电话响了。刘阳得知，11号床又出现创口渗血情况，“你们按照我说的方式再压半个小时，实在不行，我立刻进去（重症隔离病区）处理。”直到患者情况稳定，记者才穿过5层防护门，进入重症隔离病区见到他。医护人员说：“他目前已经度过了最艰苦的一个时期，但后面还有很多坎儿。”当晚，20点15分，记者再次见到刘阳。“看着病人的生命从你手边流逝的那种感觉真的不好受，哪怕竭尽全力，也总有人救不回来。”他说，提起11号床，他的语气难得变得轻快，“相信他能挺过来，我还想再跟他对一次不一样的眼神。”反扑周定心医师全程参与了11号床患者的前期救治：“能通过评估，撤下ECMO，说明前期的治疗是很有成效的。实际上，ECMO只是一个延续生命的高端精密设备，对原发肺部疾病并没有直接治疗的作用，它起的作用是给肺部暂时休息的时间，来换取肺恢复的空间。”张倩记得撤下ECMO后，11号床的患者病情一直比较稳定，他的肺部虽然能脱离ECMO，但重度感染产生消耗，他仍离不开呼吸机。其间，医护团队一直积极鼓励他，并根据他感染情况，将他调至单间隔离病房。2月25日，为避免长期插管对气道产生损伤，医护人员连夜为11号床患者进行气管切口手术。过程挺顺利，大家都以为抢来了奇迹。作为襄阳市为数不多的ECMO专职护士，张倩每天都会盯着11号床患者的情况。“我们从未有分毫放松，可反扑还是出现了，他的肺部又开始恶化。”“26日，哪怕注射高剂量的升压药，他的血压还是测不出来，身旁的呼吸机开足马力依旧无法提升他体内的血氧饱和度。心率很快，肾功能开始衰竭，已经没有再排尿了。其间，还伴随着持续性的低烧。”张倩回忆，“我们真的拼尽了全力，面对持续低烧的情况采取亚低温治疗；维持患者的体液平衡，我们采取了CRRT（持续血液净化治疗）；为了提升他的免疫力，我们甚至置换了他体内的血浆。他的身体状况已经不可能再上ECMO了，只能靠上调呼吸机支持力度和其他治疗手段全力维持。”刘晓雪医师是3月2日来到ICU的，她是入驻医院东津院区的第三批专业医护人员。她仍然记得第一次参加的11号床患者的病情评估。“呼吸机参数可以表明，肺部已经基本丧失弹性，无法正常舒张，纤维化的双肺几乎变硬了，左侧同时合并气胸。”在刘晓雪的回忆中，当时的场景还很清晰：“那时呼吸机作用已经很有限了，我们正常呼吸时肺部都是负压的状态，呼吸机是相当于向肺部正压打气，对这种已经没有弹性的肺部使用呼吸机，气压伤害是巨大的，可治疗方案又不得不这样实施，我们只能限制呼吸机输出的气体容量和压力。”3月5日，张倩下早班时，专门去了一趟11号床边。“当天早上，我们把暖风机搬到他身边，他的体温实在太低了。我下班前看他的最后一眼，心率每分钟只有60-70次，瞳孔已经开始放大了。”张倩不知道他能不能撑过今晚，“感觉可能拽不回来了”。抢救是晚上21点开始的。亲历全过程的刘晓雪觉得那一晚“太刺痛”了。“其实这个时候我们能做的确实不多了，除了拼了命地按压，想要唤醒心脏，还有就是如何开口和他家属讲这件事，因为新冠肺炎疫情，家属不能来探视，甚至在最后时刻连看上一眼都没有机会。”在这位医生看来，ICU是人间离天堂最近的地方。死亡是在3月6日0点50分降临的。“我不记得是怎样拨通患者家属的电话，对方很长时间都没有说话，通过细微的声响，我知道对方在哭，可我也不知道该说什么，最后是对方的一句谢谢，结束了通话。”那一晚，医护人员为逝者整理遗容，谁都不想说话。当殡仪馆工作人员来接遗体时，整个ICU病房内的医护人员没能走出隔离病区，只能在病房送他最后一程。11号病床边，心电监护仪还亮着，医护人员在那里站了很久。征途刘阳记得，每年过年期间，是呼吸道疾病的高发期，也是他最忙的时候。今年的忙碌格外不同。“我年下半年赴外地进修学习，刚好过年有假期，1月17日回襄阳，本以为难得有个完整的春节能陪家人。”回家5天后，他就收到通知，因疫情需被抽调至医院东津院区。襄阳市其他7家医院的医护人员将这里称为襄阳市“最凶险、最辛苦的‘战场’，没有之一”。每天早上8点半，刘阳开始一天的工作，查房、会诊，督导值班医师完成当日治疗目标。他还得了解ICU病房内每一个危重患者的实时情况，当科主任询问时，他要答得出细节。值班的下午和晚上，他不停地在病房里巡视，隔离服密不透气，里面的衣服不断经历被汗水湿透、被体温烘干的过程。一直到第二天早上8点半，他在病区的工作才算结束，完成与下一班医生的交接任务后已接近中午，匆匆洗澡、吃完午饭，医院的宿舍休息时，往往是下午一两点了。刚开始，医护人手不够，刘阳和同事值24小时班，除了吃饭，没有空闲。他们尽量不喝水，不上厕所，就这样支撑了17天，后援人员到来，情况得以缓解。重症隔离病房内，除了各种医疗仪器的工作声，还有一种沙沙声，那是防护服鞋套与地面摩擦产生的。新冠肺炎重症患者经常会出现呼吸窘迫、血氧饱和度低的情况。“11床患者转过来的时候就很重，呼吸频率每分钟40多次，而正常频率每分钟仅在16-20次。他连一句完整的话都说不出来，剧烈喘息，吃饭也是奢望，所以他转过来没多久，ICU就为他实施了气管插管有创呼吸支持。”刘阳告诉记者，正常人的肺泡就像一个又一个葡萄，氧气达到一定储量，会通过表皮渗透出来，而新冠肺炎重症患者的肺泡表面就像是变厚的葡萄皮，氧气很难释放出来。呼吸机是每张ICU床位的必备仪器，危重患者使用无创呼吸机时，只需在面部佩戴面罩，没有什么痛苦感。严重一些的患者就需要使用插管呼吸机，这时，要将一根软管通过患者咽部放入气道内。这需要让喉镜先进入口腔，细长的软管紧随其后，穿过一个直径七八毫米的小洞，那是人体的声门。整个过程，软管的一头捏在医生手里，另一头在喉咙的细小空隙中前行。阻力并不明显，但是肉眼可以看到，病患喉管里的浓痰，是粉红色、有小泡泡的。所以在插管的间隙，还需要进行吸痰处理。几乎所有清醒的患者气管插管时都会出现强烈的呛咳反应、剧烈气道反应和呕吐感，气道分泌物会瞬间喷射出来。为了降低意外感染风险，这一工作，在重症监护室里，全部由刘阳这样的医师一个人完成。治疗方案比较复杂，包括静脉滴注和口服药物。由于使用呼吸机，部分患者血压会出现明显下降，需要通过微量泵定时定量注入升压药。升压药和一些高浓度药物对浅表静脉（皮肤下表浅的静脉）伤害极大，采用深静脉注射给药，刘阳一般会选择从颈部完成穿刺，输液管道的总长度在20cm，有15cm左右需要置入体内颈内静脉。比较之下，轻症病区的绝大多数患者，每天只需要少量的药物治疗（输液，雾化等），吃一些口服药，做一下氧疗就能有效控制病情。刘阳的征途还未结束。他有时会想起，深夜接到电话，得知11床患者病故的消息。那个时刻，他又看到插管时患者的眼神：“因为缺氧，眼睛布满血丝，似乎还有些湿润，强烈的呼吸窘迫让他眼睛睁得老大，里面全是对生的渴望。”尽管满心遗憾，“可有时就是这样，哪怕竭尽全力，也总有人救不回来，但我们还是会一次次拼尽全力。”