近日，在某医学论坛一则题为“DIP付费下，高钾血症的治疗”的帖子引起了小编的注意，发帖人是一名急诊科的医生，他在帖子中反馈收治了一名高钾血症的重症病人，血钾＞8.9，急需进入ICU进行血液透析。然而高钾血症在这位医生所在的四线城市，DIP分值只有65，支付标准在不到，在实际中血液透析的前期置管以及透析费用和各种ICU机器费用远超支付标准。在DIP付费模式下，该位医生询问该医院既不亏损又能保障患者得到及时的救治，陷入了两难的境地……
其实不仅仅是高钾血症，重症医学科涉及的相关病例基本上涉及亏损，且不论是DIP或是DRG。例如，某患者因严重肺部感染而使用ECMO（体外膜肺支持系统）技术进行治疗，住院30天，产生56万元医疗费用，但ECOM病组的支付标准只有15万元，如果按照DRG规则，医院就需要自己承担该病例的病组超支费用，即亏损41万元。有医生曾无奈表示：“现在几乎不考虑如何调整主诊断争取更高的分值，因为无论怎么调整都会亏。”
专家议“DRG/DIP下的重症医学科发展”
在今年4月举办首届中山重症周（枫林国际论坛）上，医院院长康焰教授演讲中指出：“有相当比例的重症患者收费目前还不能完全纳入DRG。”在谈到DRG对医院重症救治的影响时，康焰表示，主要有三方面的影响：ICU利用率降低的趋势，内科ICU病床数减少趋势，治疗过程中的费用压力。
同样在今年两会上，全国人大代表、河南医院重症医学科主任陈培莉也提出了“关于优化医保付费方式，保障重症患者救治的建议”。其中就提到：对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，实现医保基金得到有效合理使用、医院实现精细化管理、患者减轻就医负担的医保患三方共赢。
陈培莉代表认为，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费。现行DIP计算病种分值仅以“主要诊断+主要操作”组合进行计算，缺少辅助目录，无法体现疾病严重程度和复杂程度。这种医保支付方式可能对于专科疾病和没有并发症、且能够完成疾病全部的诊疗过程的患者来说大多数是合理的，但是危重症患者的救治确实受到极大的限制。同时，DIP付费方式限制了重症医学新技术新业务的创新与开展，她所在的河南医院目前既要面临DIP支付带来的巨额亏损（医院年度按DIP预拨付金额与实际垫资差异较大，亏损多万元），并且又面临医保大量垫资，压力巨大，若不能有效解决，医院正常运转，不利于DIP支付改革的推进。
陈培莉代表建议:医保部门在制定*医院的情况，在总额控制的前提下，根据医疗机构住院人次、疾病构成、危重患者比例、救治难度及新技术新业务的开展情况，多角度多层次分析，合理调控，对重症患者实行按项目付费或优化付费方式，保障危重患者救治质量。
疑难重症病例在DRG/DIP下的合理支付
疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点，进入DRG/DIP下的高倍率病例，这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,医院巨大的经济损失?
实际上，对于高倍率病例中的特殊病例，通医院治疗高费用病例进行合理补偿：
1.直接采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，通常会在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。
以眉山市的高倍率病例管理*策为例：将高倍率病例的实际费用和DRG标准费用差额按从高到低排序，取前5%的病例按项目付费方式结算。这也意味着，其余95%的病例将按正常入组的DRG结算，医院自行承担亏损。通过审核的病例仍按项目付费，未通过审核的高倍率病例则按DRG付费，对差额部分进行核减。
2.向医保部门申请特病单议，通过据实支付实现合理补偿。（不同地区*策不同）
01
重庆市
例如《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》中对特病单议的具体范围规定：有下列情形之一的，定点医疗机构可向经办机构申请参保患者按项目付费，进行单议结算。
（一)急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例
（二)已在市医保局备案的医疗服务新项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。
（三)超出现行DRG分组范围病例(四)经市级经办机构组织专家评议可申请按项目付费的其他情况。
02
无锡市
例如无锡市医保局特病单议则与重庆市不同，规定：原则上超长期住院以及费用偏差大且未进入极值的病例，提交病例数不得超过该医疗机构全年按DRG付费结算总病例数的1‰,不满1例的以1例计。
且以下几类情形方可进入特病单议流程：
(一)新发生的、采用新技术治疗的病例;
(二)超出已确定DRG组的新病例;
(三)超长期住院(原则上应在60天以上的)的病例:
(四)费用偏差大且未进入极值的病例:
(五)经医保行*部门核准可申请按项目付费的其他情况。
定点医疗机构可对适用范围内的特病例，逐例申请特病单议，按照主要诊断大类(MDC)归类，形成汇总名单进行特病单议上报，并由5名MDC组病例评审专家进行评审。评审结果分为符合特病单议病例和不符合特病单议病例。对符合特病单议的病例，扣除不合理费用后，年终清算时按照结算办法处理;对不符合特病单议的病例，仍按DRG付费结算。
03
眉山市
眉山市则采用线上自动审核和线上人工审核两种方式，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：
对符合的病例，按项目付费进行结算，医院超额支出的医疗费用；对不符合“特病单议”*策的病例，仍按DRG付费且不再接受申诉，医院自己承担亏损；对问题病例分类处理，对疑似存在违规违约行为的交由基金监管队伍进一步稽核。根据相关调查报道，以眉山市为例年，医院高倍率病例金额否定率为11.55％，承认了大部分高倍率病例的合理胜，给予按项目据实结算。第二，执行特病单议*策，医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。年，医院特病单议病例金额否定率为14.7l％，充分鼓励了新技术的开展。
医院相关人士表示：“医保这方面的审核并不会很宽松也不会特别苛刻，因为很多医疗行为一看就是在浪费医疗资源，是不是过度医疗大夫心里也清楚，只要病历质量过关，医疗行为合理，收费项目合规，特病单议就没问题。”
据了解，很多地区的医保局为了鼓励定点医疗机构收治疑难重症，支持医疗机构开展新技术，提升专科服务能力，正在着手为进一步增强DRG/DIP付费的科学性、合理性，对每年度开展DRG/DIP付费特病单议新技术评审工作，同时针对DIP数据测算不合理、辅助目录缺失导致分值偏差等问题，许多医保局也逐步建立辅助目录库，每年对数据进行实时测算，相信未来医保局可以用科学、可量化的指标来评估支付标准，医院的合理补偿。
文章参考：
健康界，《DRG支付束缚了临床医生手脚？这个机制要用好》，作者：谷会会；
卫生经济研究，《DRG高倍率病例现状与*策优化思考》，作者：杨松，吴婧文，余丽君，朱旭林，许斯略，周小林，彭美华；
中国网，《全国人大代表陈培莉：优化医保付费方式，保障重症患者救治》；
第一财经，《疫情后重症医学发展走向何方？顶尖重症专家这样说》。