好医师导语
近日，AHA刚刚推出了心肺复苏（CPR）心血管急救（ECC）指南。指南共分为五个部分，分别是成人基础和高级生命支持、儿童基础和高级生命支持、新生儿生命支持、复苏教育科学、救治系统。（点击下载指南原文中文版）
成人基础和高级生命支持
尽管近年有所进展，仍只有不到40%的成人接受由非专业人员启动的CPR，而仅有不足12%的成人在EMS到达之前接受了AED急救。
AHA成人IHCA和OHCA生存链
（点击看大图，下同）
成人心脏骤停急救流程针对非专业急救人员的阿片类药物相关急救流程针对医务人员的阿片类药物相关紧急情况流程成人心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图对心脏骤停恢复自主循环后的成人患者进行多模式神经预测时建议采取的方法孕妇心脏骤停院内ACLS流程图年主要新增和更新建议非专业施救者尽早启动
CPR（更新）：我们建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低。
（旧）：如果成人猝倒或无反应患者呼吸不正常，非专业施救者不应检查脉搏，而应假定存在心脏骤停。医务人员应在不超过10秒时间内检查脉搏，如在该时间内并未明确触摸到脉搏，施救者应开始胸外按压。
理由：新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。
CPR质量的生理监测
（更新）：在可行的情况下使用动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能是合理的做法。
（旧）：尽管没有临床研究考察CPR期间根据生理参数对复苏操作进行调整能否改善预后，但在可行情况下使用生理参数（定量二氧化碳波形图、动脉舒张压、动脉压监测和中心静脉血氧饱和度）来监测和优化CPR质量、指导血管加压药物治疗及检测ROSC可能是合理的做法。
理由：尽管利用动脉血压和ETCO2等生理监测手段来监测CPR质量已是既有观念，但新数据支持将其纳入指南。AHA“遵循指南?-复苏”登记研究的数据显示，使用ETCO2或舒张压监测CPR质量时ROSC可能性提高。
该监测取决于存在气管插管(ETT)或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2值至少为10mmHg，理想情况下为20mmHg或更高，作为CPR质量标记可能很有用。理想目标尚未确定。
不支持双重连续除颤
（新）：尚未确定双重连续除颤对顽固性可电击心律的有用性。
理由：双重连续除颤指使用2台除颤器近乎同时实施电击的做法。尽管一些病例报告显示预后良好，但年ILCOR系统综述未发现支持双重连续除颤的证据，因此不建议常规使用。现有研究存在多种形式的偏倚，观察性研究并未显示预后改善。最近的一项试验性RCT表明，通过重新放置电极片来改变除颤电流的方向可能与双重连续除颤效用相当，同时避免因能量增加造成伤害以及除颤器受损的风险。根据目前的证据，尚不清楚双重连续除颤是否有益。
静脉通路优先于骨内通路
（新）：实施人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的做法。
（更新）：如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。
（旧）：如果没有现成可用的静脉(IV)通路，实施人员建立骨内(IO)通路是合理的做法。
理由：年ILCOR系统综述比较了心脏骤停期间静脉与骨内（主要为胫骨前放置）的给药情况，发现静脉路径在5项回顾性研究中与更好的临床预后相关；侧重于其他临床问题的RCT亚组分析在将静脉或骨内通路用于给药时也发现了类似的结果。尽管静脉通路为首选方式，但对于建立静脉通路困难的情况，骨内通路也是合理的选择。
康复期间的治疗和支持
（新）：我们建议心脏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗。
（新）：我们建议心脏骤停存活者及其护理人员接受全面的多学科出院计划，以纳入医疗和康复治疗建议及活动/工作恢复预期目标。
（新）：我们建议对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激反应和疲劳度的结构化评估。
理由：心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。康复期间需要支持，以确保最佳生理、认知和情感健康及恢复社会/角色功能。此过程应从初次住院期间开始，并根据需要持续进行。年AHA科学声明中更详细地探讨了这些主题。
施救者分析总结
（新）：心脏骤停事件过后，在以情感支持为目的的随访中，组织非专业施救者、EMS医院医护人员进行分析总结并为其提供随访可能很有益。
理由：施救者可能会因提供或不提供BLS而感到焦虑或出现创伤后应激反应。医院医护人员在救治心脏骤停患者时也可能遇到情感或心理影响。团队分析总结可对团队表现（教育、质量提高）进行审查，并识别与濒死患者救治相关的自然压力因素。预计年初将发布专门探讨该主题的AHA科学声明。
孕妇心脏骤停
（新）：由于孕期患者更容易发生缺氧，在孕妇心脏骤停复苏期间应优先考虑氧合和气道管理。
（新）：由于可能干扰孕产妇复苏，在孕妇心脏骤停期间不应进行胎儿监测。
（新）：我们建议对心脏骤停复苏后仍然昏迷的孕妇进行目标体温管理。
（新）：在对孕期患者进行目标体温管理期间，建议进行胎儿连续监测是否存在并发心动过缓的可能性，并向产科和新生儿科征询意见。
理由：审查了年指南更新和年AHA科学声明中有关管理孕妇心脏骤停的建议。由于母体代谢增加、妊娠子宫造成功能残气量下降以及存在低氧血症导致胎儿脑损伤的风险，气道、通气和氧合在妊娠背景下尤为重要。
在孕产妇心脏骤停期间对胎儿进行心脏评估并无帮助，还可能会分散对必要复苏操作的注意力。在没有相反数据的情况下，应使心脏骤停后存活的孕妇像其他存活者一样接受目标体温管理，同时考虑可能留在子宫内的胎儿的状况。
儿童基础和高级生命支持
婴儿和儿童心脏骤停的原因与成人心脏骤停不同，越来越多的儿科特定证据支持这些建议。
AHA儿童IHCA和OHCA生存链儿童心脏骤停流程图有脉性儿童心动过缓流程图有脉性儿童心动过速流程图儿童心脏骤停自主循环恢复后治疗核查表年指南中的重要问题、主要更改和增强
?修改了流程图和视觉辅助工具，以纳入最佳科学知识，并为PBLS和PALS复苏实施人员提供更清晰的信息。
?根据儿童复苏的最新数据，针对所有儿童复苏场景，建议将辅助通气频率增至每2-3秒通气1次（每分钟通气20-30次）。
?对于需要插管的任何年龄的患者，建议使用有套囊ETT，以减少漏气现象及换管需要。
?不再建议在插管期间常规使用环状软骨加压。
?为最大限度增加获得良好复苏预后的几率，应尽早给予肾上腺素，理想情况下应在不可电击心律（心搏停止和无脉性电活动）心脏骤停后5分钟内给药。
?对于动脉置管的患者，利用连续测量其动脉血压得到的反馈可改善CPR质量。
?ROSC之后应评估患者的癫痫发作；癫痫持续状态和任何惊厥性癫痫发作应予以治疗。
?心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。
?在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。
?依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。
?阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的厥性癫痫发作应予以治疗。
?心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。
?在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。
?依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。
?阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的CPR和及时给予纳洛酮。
?心律失常、心脏传导阻滞、ST段变化或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高。尽早转入重症监护病房很重要，某些患者可能需要机械循环支持或体外生命支持(ECLS)。
?患有先天性心脏病和只有单心室生理机能的婴儿和儿童如若处于分期重建过程，在PALS管理中需要特别考虑。
?肺动脉高压管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列环素、镇痛药物、镇静药物、神经肌肉阻滞药物、诱发碱中*或ECLS抢救治疗。
新生儿生命支持
?新生儿复苏需由接受过单人及团队培训的实施人员进行预测和准备。
?大多数新生儿不需立即进行脐带结扎或复苏，可在出生后母婴皮肤接触期间再予以评估和监测。
?预防低体温是新生儿复苏的重要
