摘要
1、血气分析对新型冠状病*肺炎（COVID-19）合并急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的诊断价值
2、新型冠状病*肺炎（COVID-19）危重型患者血气分析指标特点为临床治疗助力
自去年年初新冠疫情的爆发以来，新型冠状病*肺炎（COVID-19）已成为全球卫生公共事件，通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制，仅在个别地区出现局部爆发和少数境外输入病例。但全球疫情仍在蔓延，可能较长时间存在，在我国传播和扩散的风险也将持续。我们仍需提高警惕，带好口罩，做好个人防护，而对COVID-19的研究也仍需继续前行。在COVID-19的研究中，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是COVID-19的常见致命性并发症之一，约有15%-31.7%的重症COVID-19患者会在短时间内进展为ARDS，其病死率有近50%归因于它。COVID-19一旦诊断为ARDS，病情往往进展迅速，干预措施有限，所以早期识别十分关键。实验室检查中，尤其是血气分析对COVID-19和ARDS诊断、分级和病情变化具有重要意义。
什么是ARDS？
ARDS是一种以急性起病的严重呼吸困难、顽固性低氧血症、弥漫性肺泡损伤并进展为急性呼吸衰竭为特点的临床综合征,具有起病急、发展快、预后差、病死率高等特点。
如何诊断重症COVID-19和ARDS？
根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第八版）》，成年患者符合下列任何一条即为重型COVID-19：出现气促，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，指血氧饱和度≤93%；氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmHg，高海拔地区（海拔超过m）需根据公式对氧合指数进行校正：氧合指数×[/大气压（mmHg)]，临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48h内病灶明显进展50%者。而对于ARDS的诊断，柏林定义依氧合指数将ARDS分为轻度（-mmHg）、中度（-mmHg）、重度（≤mmHg）3个等级，合并ARDS患者均属于重型COVID-19。
从轻症COVID-19到重症COVID-19，血气分析指标有什么特点？又能为我们的临床治疗带来什么样的帮助？
其实早在疫情暴发初期，我们的一线人员就已研究发现COVID-19患者的变化特点，COVID-19危重型康复患者在入住ICU早期和后期动脉血PH值、PaO2、PaO2/FiO2、K+、Lac、SaO2基本上无差异，但死亡患者随着病情的发展动脉血PH值、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2呈降低趋势，K+、Lac水平呈升高趋势，比较两者，血气结果波动显著，提示患者肺功能和肾脏代谢功能受损。因为随着新冠肺炎疾病发展，患者会出现广泛的肺组织损伤，进而影响肺通气、换气功能，导致二氧化碳潴留和低氧血症，PaCO2升高，PH值、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2降低。又由于新型冠状病*是通过血管紧张素转换酶2(ACE2)和细胞蛋白酶TMPRSS2进入靶细胞，ACE2蛋白在血管和肾脏特别是近端肾小管处均有高表达，导致微循环和肾脏滤过及重吸收功能被破坏，Lac、K+、Ca2+(7.4)、Glu水平升高。因此，通过分析动脉血气指标的变化情况可以及时、方便、准确地了解COVID-19危重型患者的酸碱平衡状态、肺通换气功能以及肾脏代谢功能，对血气分析指标进行动态观察和正确理解，有利于追踪COVID-19危重型患者病情发展，根据不同分级采取相应的措施。
除了诊断，血气分析还能做什么？
进行相关治疗指导，及时了解患者实时状况，指导治疗方案，监测治疗效果。
1氧疗
ARDS患者表现为顽固性低氧血症，而氧疗是缓解低氧血症的基本手段，其中经鼻高流量湿化吸氧常用治疗轻症ARDS，常用通气流量是40-60L/min，需根据患者的氧饱和度情况，选择合适的吸入氧浓度，保证患者的SaO2不低于95%,呼吸频率在25~30次/min。??高流量氧疗在COVID-19危重症患者中的应用
2无创机械通气
常规氧疗主要用于轻症ARDS,多数患者一旦诊断为ARDS,应尽早进行机械通气。其次，COVID-19一线治疗人员提出,COVID-19合并轻、中度ARDS的患者在无明显禁忌证时可以采取无创正压通气,但如果患者呼吸状况2h未得到改善,呼吸频率35次/min,潮气量9ml/kg,或氧合指数mmHg,无论氧饱和度多少,应当立即进行有创机械通气。
3有创机械通气
患者病情稳定后应及时撤机,常用撤机指征中便包含有氧合状况稳定,也就是氧合指数≥mmHg、最大吸气压-25mmHg、呼吸指数80,提示易于撤机;呼吸指数,提示难于撤机。循环状况稳定，无明显的呼吸性酸中*等。
??结合《专家共识》的新冠肺炎患者PB呼吸机使用建议
4体外膜肺氧合（ECMO）
我国一项COVID-19救治专家共识提出,经过标准的ARDS机械通气治疗后仍然难以纠正的低氧血症,在无禁忌证的情况下,若满足以下条件之一考虑启用ECMO：(1)氧合指数mmHg;(2)气道平台压35cmH2O;(3)PaCOmmHg且pH7.25。此外，有COVID-19医护人员提出可以放宽ECMO的上机指征,在积极救治的情况下,若患者的病情仍然持续进展,氧合指数mmHg，预计还将恶化时即可上机,改善机体的缺氧状况。新冠肺炎危重型患者病情变化迅猛，患者不仅存在病*感染，也会并发脏器功能损伤。血气分析作为临床常用的检查项目，对患者进行病情评估和预后判断具有方便易行、操作简单、便于开展等优点，预测COVID-19和ARDS诊断、分级、病情变化等，方便及时的对患者情况做出准确判断，给予相对应的治疗值得我们重视。参考文献
《新型冠状病*肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的研究进展》李芯雨，陈中琦
出自：国际呼吸杂志年11月第40卷第22期
《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第八版）》
《新型冠状病*肺炎危重型患者动脉血气分析特点及其与转归的相关性研究》于洁、张锦程
出自：临床内科杂志年3月第37卷第3期
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