年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病*肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）疫情，随着疫情蔓延，我国多地也发现了此类病例，现已波及世界多个国家。由于致病病原体为新型冠状病*，感染人类尚属首次发现，故尚无先例可参，亦无治疗经验可寻，COVID-19传播之迅速、波及范围之广，在人类历史实属罕见。而在理论资料与临床经验都相对缺乏的情况下，COVID-19的防控与治疗存在很大的困难。中医药在防治传染病领域，可谓有历史、有传承、有经验、有疗效。据《中国疫病史鉴》记载，自西汉以来的两千多年里，中国先后发生过多次疫病流行，此间中医药均发挥了有效的防治作用，在有限的地域和时间内控制住疫情的发展蔓延。将中医药理论与临床实践紧密结合，归纳诠释中医药对本次疫情的认识及辨治规律，对于COVID-19防控治疗具有重要意义。01中医对COVID-19的认识
依据COVID-19临床表现及传变规律，可归属于中医温病中“温疫”范畴，源于感受外邪，即疫疠之气和四时不正之气。基于目前COVID-19已在短期内造成大范围流行，结合中医所述该病致病暴戾、起病急骤、传变迅速、易耗气伤阴、易闭神机等特点。“疫疠之气”即“疫气”，是指一类具有强烈传染性的外邪。《说文解字》载：“疫，民皆病也。”《字林》所载：“疫，病流行也。”四时不正之气指四季不正常的气候，如冬天应寒而反暖，春天应暖而反寒等。如《伤寒论》言“冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”《儒门事亲·立诸时气解利禁忌式三》载“春之温病，冬之寒气及咳嗽，皆四时不正之气也。”武汉处汉江流域，地区湿气较重，又遇暖冬，且无降雪，又遇阴雨，湿邪更甚，酿而为*，湿*浸淫，时令冬至而不寒，反温热流行，温热湿*诸邪相杂，易生疫疠之气和四时不正之气，而发温疫。
目前中医界认为COVID-19的致病途径为从口鼻传入人体致病。中医认为外邪属于“天气”，《内经》云“天气通于肺”，而“肺主鼻”，“在窍为鼻”。所以《内经》认为外邪传入途径主要是通过鼻道传入人体，这也是《内经》中所谓的“天牝从来”。由饮食而致病者，中医称为“饮食内伤”，“饮食”属于“地气”。故《内经》又云“地气通于嗌”，“谷气通于脾”，“脾主口，在窍为口”，所以《内经》认为饮食之邪，其传入途径，主要是通过口传入人体。也就是说《内经》认为外邪经过鼻道传入人体发病以外，还可以由于饮食原因，经过口腔传入人体而发病。结合文献及本次疫情相关传变特点，COVID-19还可经眼窍眼络而入人体致病。《内经》云“目者宗脉之所聚也。”更是详细描述了眼与十二经脉的关系（灵枢·经脉篇），即十二经脉均能与目相连属，为眼窍眼络致病论提供了内在的生理基础。又云“岁金大过，……目赤痛、眦疡。岁水不及，湿乃大行……目视??（素问·气交变大论）。”阐明了四时之气太过或不及均可导致眼部的病理变化。此外眼窍可与外界直接或间接接触，故眼窍更易被外邪所侵，所谓“邪之所凑，其气必虚”，这为眼窍眼络致病论提供了外在的病理基础。
COVID-19其病位在肺，累及膜原，可遍及三焦。吴鞠通在《温病条辨》中提出“凡病温者，始与上焦，在手太阴。”薛雪于《湿热病篇》云“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”叶桂所言“温邪上受，首先犯肺”，又言“时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道”，“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”。张仲景的《伤寒论》中也有叙述“三焦相溷，内外不通，上焦怫郁……中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下，下焦不阖。”综上所述，COVID-19致病由温热先犯于手太阴肺经，由表渐里，泊与表里之间，蕴结于膜原之内，秽浊内生，下扰中焦，中焦失运，生湿化*，枢机不利，气机不畅，阻遏下焦。因此可将COVID-19病机特点概括为“温-热-湿-*”。
02辨证论治
2.1初期
2.1.1风热袭肺临床表现：发热头痛，热势较高，口干咽痛，干咳，少痰，口渴喜饮，小便短赤。舌红，苔薄白，脉浮数。治法：辛凉透表，清热解*。方药：银翘散方。方论：银翘散出自《温病条辨》，吴鞠通称其为温病始方。《温病条辨》载“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”临床尤应注意银翘散方服用方法，切不可常法以服，应遵古法服之。正如鞠通在《温病条辨》中言“病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消*饮时时轻扬法。”
2.1.2湿*郁肺临床表现：发热常见，以低热为主，大多身热不扬，或见往来寒热，咳痰不爽，乏力倦怠，胸膈痞满，心烦懊恼，喜呕，口腻，纳差，便溏等，舌质多暗或边尖稍红，舌苔厚腻如积粉，脉弦滑。治法：化湿清浊，透达膜原。方药：柴胡达原饮方。方论：柴胡达原饮出自俞根初的《重订通俗伤寒论》，由吴又可所创达原饮去知母、芍药，加柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗疏利宣通之品。该方破结宣通力较强，而清热之力较弱，故适用于伏邪初起，湿遏热伏诸症。
2.2进展期
2.2.1热邪壅肺临床表现：壮热面赤，咳嗽气喘，动则明显，呼吸气促，口渴烦躁，汗出恶热，小便赤*，舌红苔*，脉洪大有力。治法：清热除烦，生津止渴。方药：白虎汤方。方论：白虎汤为《伤寒论》方，《伤寒论》中论及白虎汤证者有四条：其一，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”其二，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”此条历来认为有误，应为表里俱热。第三，“三阳合病，腹满身重，难医转侧，口不仁面垢，瞻语遗尿，发汗则瞻语甚，下之者客上生，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”其四，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”《温病条辨》中：“太阴温病，脉浮洪，渴甚，大汗，面赤热，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”吴氏不仅用白虎汤清阳明气分热，亦用于手太阴肺经气分热。
2.2.2气血两燔临床表现：壮热多汗，高热不退，头痛项强，恶心呕吐，烦躁嗜睡，发斑抽搐，神志昏迷，唇焦舌干，口渴便秘，舌绛少苔，脉沉数或沉细而数。治法：清气凉营，解*救阴。方药：玉女煎去牛膝加细生地元参方。方论：玉女煎去牛膝加细生地元参方出自《温病条辨》，原文为“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。”玉女煎出自张景岳《景岳全书》，原方为石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝五味药组成。张氏用以治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛、牙痛等症。吴氏对本方进行调整，即去牛膝，加元参，并将熟地改为细生地，用以治温病“气血两燔”，吴氏修改后的玉女煎，实为白虎汤和增液汤。由于气分又热，所以仍用白虎，又因热入血分伤阴，故合用增液汤。
2.3危重期（内闭外脱）
临床表现：高热，喘憋加重，气短持续，口唇紫绀，面色黯黑，极度乏力，烦躁，或伴手足灼热及手足逆冷，汗出肢冷，或伴少尿，甚则神昏，苔厚腻或燥，脉浮大无根。治法：开闭固脱，解*救逆。方药：来复汤，热闭冲服温病三宝（即安宫牛*丸、紫雪散、至宝丹），阴闭冲服苏合香丸。方论：来复汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方中以山萸肉为主药，萸肉较参、术、耆更有救脱之功。萸肉之性不独补肝，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一。生龙骨、生牡蛎敛正气不敛邪气。白芍与甘草同用，甘苦化合味近人参，合以野台参共奏补益元气、回阳救逆固脱之功。关于温病凉开三宝，吴鞠通自注：大抵安宫牛*丸最凉，紫雪次之，至宝又次之，主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。整体而言，安宫牛*丸长于清热解*，紫雪长于镇痉安神，至宝丹长于芳香开窍。苏合香丸芳香开窍，行气温中，为治疗寒湿闭的代表方，临床中若湿邪困阻心包窍，常用苏合香丸开窍。
2.4恢复期（邪去正虚）
临床表现：发热已退，或有低热，手足心热，咳嗽少痰，倦怠乏力，烦躁心悸，汗多懒言，食欲不振，口干舌燥，大便黏滞无力，舌干红而少苔，脉虚细。治法：滋阴润燥，益气养阴。方药：加减复脉汤合生脉散方。方论：加减复脉汤出自《温病条辨》：“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。”本方是在《伤寒论》炙甘草汤的基础上去人参、桂枝、生姜、大枣，加入白芍而成。适用于温热病后期，久热伤阴，阴血亏损之证。生脉散出自张元素的《医学启源》，为治疗气阴两虚证的代表方剂，方中人参补肺气，生津液，为君；麦门冬养阴清肺而生津，为臣；五味子敛肺止渴、止汗，为佐。加减复脉汤合生脉散方，可共奏滋阴润燥，益气养阴之功。
此外，诊疗中的临床安全亦十分重要，主体现在用药剂量上。如目前应用最为广泛，诊疗方案中推荐的清肺排*汤，来源于仲景经方，包括麻杏石甘汤、射干麻*汤、小柴胡汤、五苓散，适用范围极广，包括了COVID-19的轻型、普通型及危重型患者。自古有细辛不过钱之说，其组方中细辛用量为6克即古之2钱，因此临证中务必要注意其用量，做到因人而异。柴胡临床中剂量一般不超10克，方中为16克，柴胡其性升散，自古就有“柴胡劫阴”之说，临证中阴虚阳亢，肝风内动，阴虚火旺及气机上逆者忌用或慎用，日本“小柴胡事件”至今整二十载，其事件教训还犹在耳边，方中柴胡用量值得商榷。此方既源于圣人经方，亦应遵仲景之法，清肺排*汤以麻*为君，麻*乃发法之品（为辛温解表首药）。依据诊疗方案，清肺排*汤的主治范围囊括了除恢复期外的所有阶段，而仲景在《伤寒论》中，约有40余条关于发汗的禁忌，如“咽喉干燥者，不可发汗”，“咽中闭塞，不可发汗”，“淋家不可发汗”等等。因此临证使用麻*应慎而用之，慎不谓之怯，是为精准而言。如不能做到精准辨治，就会出现先师张易水所述的“古方今病不相能”和中药西用的尴尬局面。
03小结
在COVID-19的临证辨治过程中，应遵循辨证-辨病-辨体质的原则，同时还应注意性别、年龄、体重、地域、节气、时令、情志及既往病史等诸多因素，方能做到精准辨治。如临证中，患者为女性处于经期，用药应注意活血药等对生理期的影响；对于儿童、老年人（尤其是伴有基础疾病及存在肝肾功能异常的情况）更应注意药物剂量的掌控。在COVID-19的临证治疗中，多用解表类药物，此类药物大多辛散、辛燥，易耗气伤阴，用量不宜过大。
而对于药物煎煮、服药方法和服药时长等细节问题也十分值得我们注意，仲景在麻*、桂枝汤后注谓其煎法服用，麻*汤：“上四味，以水九升，先煮麻*，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”桂枝汤：“上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升……啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。”又银翘散（服法前方已述）等辛凉之剂亦应遵鞠通之法“勿过煎，肺药取轻清”。在服药时长上，亦应遵循古法，做到“中病即止，不必尽剂”。正如《内经》言“病有久新，方有大小，有*无*，固宜常制矣。大*治病，十去其六，常*治病，十去其七，小*治病，十去其八，无*治病，十去其九。”人之所病，病疾多，医之所病，病道少！COVID-19是新疾病、新挑战。但若能汇聚八方方药，博极九州医源，定能寻得其根，治得其本。进与病谋，退与心谋，虽前有雄关漫道，亦必将迎刃而解。
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