北京治疗白癜风哪家医院更正规 https://m.39.net/disease/a_v8p91xc.htmlERAS是围术期医学的重要进展，由于老年患者合并多种疾病，老年患者术后加速康复面临巨大挑战，ERAS理念对于老年患者来讲更为重要。因此，要尽量缩短老年患者的住院时间，快速康复则成为解决此类问题的重要方法。
讲者介绍
王天龙教授
医院麻醉手术科主任
中华医学会麻醉学分会副主任委员
国家老年麻醉联盟（NAGA）主席
老年人比例10%则称为老龄化社会，年，我国65岁老年人比例达到11%，预计在年达到25%，成为典型的老龄化社会。人口白皮书显示，年，我国人口平均寿命将达到85岁。
ERAS的总目标
1.术后早期下地活动。
2.术后尽快恢复经口摄食摄饮。
3.降低围术期病死率/严重并发症发生率。
4.缩短住院时间/节省住院费用。
实现ERAS目标对麻醉学临床实践提出的挑战
如何实现患者在术间的快速拔管
1.使用短效镇静、镇痛药物，中胸段硬膜外/外周神经阻滞，使患者镇静效应快速消退。
2.维持患者体温正常，保持在36℃以上。
3.进行麻醉镇静深度、伤害指数与近红外光谱无创脑氧饱和度监测。
4.自主呼吸空气时，至少保持患者血氧饱和度（SpO%），无残余肌松效应。
5.维持患者全身循环、呼吸、意识、认知功能及内环境稳定。
患者意识清醒、呼吸空气、氧合达标是我们实现术间快速拔管的前提和基础。
围术期肺保护是确保术间拔管的关键要素
1.目标导向液体管理（GDFT）+预防性使用缩血管药物，防止肺静水压型肺水肿。
2.大型手术抗炎管理，防止肺渗透性肺水肿。
3.优化脆弱心功能患者的左心室舒张功能，95%老年患者伴有左心室舒张功能障碍。
确保患者术后快速恢复摄食摄饮的关键要素
1.围术期使用短效阿片类药物，采用低阿片多模式镇痛方案（μ阿片类激动剂易导致肠梗阻发生，κ阿片类受体激动剂不具有导致肠梗阻的药理学特征）。
2.采取GDFT，防止肠道间质性水肿。
3.积极进行术中抗应激、抗炎管理，防止肠道微循环紊乱。
4.预防性术后恶心呕吐（PONV）管理，使用丙泊酚、GDFT、地塞米松+5HT3拮抗剂等。
5.术后多模式镇痛方案应不影响肠道功能快速恢复为原则。
6.PCEA有助于术后肠道功能快速康复。
实施有效抗应激管理确保内环境稳定
1.避免术前长时间禁饮，术前2小时饮用碳水化合物饮料，降低胰岛素抵抗，避免术前分解代谢。
2.充分的抗应激管理，防止疼痛/创伤伤害激惹中枢神经系统、心肺肾肠脏器。
3.充分抗应激状态下的循环管理，低血管张力会导致心脏前负荷降低，因此一般采取GDFT+预防性使用缩血管药物。
4.如何判断术中抗应激措施的合理化
（1）血糖+血乳酸含量：围术期抗应激足够时，血糖浓度小于7.0mmol/L，血乳酸1.6mmol/L。
（2）血糖、血乳酸双高：提示围术期抗应激不足，胰岛素抵抗导致分解代谢延迟。
（3）血糖正常而血乳酸增加：抗应激足够，而全身氧供需平衡失当。
灌注压力维护
除GDFT之外，灌注压力维护也对确保高危患者脏器功能正常至关重要。术前脏器的基本状态，并发疾病的不同，脏器要获得%血流所需要的灌注压力存在显著性的差异。
一项例回顾性队列研究发现，术中血压降低到一定水平并维持一段时间与术后30天病死率增加有关，术中高血压与术后30天病死率无关，围术期血压维持宁高勿低。
低血压无论持续多长时间均会导致急性心肌损伤发生。
GDFT联合预防性应用缩血管药物更易实现GDFT下限制性液体管理目标
1.满足全身脏器组织氧供需平衡需求。
2.降低拔管后心肺负担和组织水肿风险，改善患者转归。
3.患者心肺功能储备越差，对麻醉中缩血管药物依赖性越强，限制性液体管理要求越高。
老年患者循环管理原则
1.血压宁高勿低，心率宁慢勿快。
2.GDFT+预防性应用缩血管药物确保血压宁高勿低。
3.抗应激与内环境维护确保心率宁慢勿快。
围术期体液零平衡策略
围术期体液零平衡策略要求
1.如何确保在麻醉状态下，血管内腔的容量水平与正常情况下相接近（GDFT+预防性应用缩血管药物）。2.维持体液零平衡，要有效控制输注到血管腔内的液体大量进入到组织间质形成组织水肿（抗炎管理防止血管内液体向间质转移）。实施GDFT后，麻醉状态下GDFT的血管内总容量不接近于术前生理状态下的血管内容量，GDFT的目标只是反应左心室前负荷的状态，在此过程中，影响的主要因素是静脉血管张力的下降。不同年龄麻醉状态下静脉血管张力变化不同
老年患者在麻醉诱导之前，一定要用小剂量缩血管药物防范静脉麻醉造成的血管张力的扩张，造成血液在静脉系统的滞留，防止心脏前负荷的下降。
麻醉状态下预防性使用缩血管药物+GDFT，使患者对液体的反应性更敏感，增强对GDFT的反应性，维持每搏输出量（SV）最优化的液体输注量越小。
GDFT与缩血管药物维持心脏前负荷的作用不同
GDFT：维持心室前负荷处于最优状态，确保最大SV。缩血管药物：维持麻醉状态、病生理状态静脉血管张力接近正常。
GDFT与缩血管药物的关联
静脉血管张力正常，达到GDFT目标所需要的容量较少，易于实现围术期液体零平衡。单纯GDFT所需要的容量较多，不易实现围术期液体零平衡。
围术期积极抗应激、抗炎及GDFT管理至关重要
1.有效抗应激：过度应激导致脏器低灌注，麻醉方法优化可阻断伤害性刺激向中枢神经系统和外周效应器官（心脑肾）传递。防范外科应激相关神经内分泌高血糖症，一般采取全麻复合硬膜外麻醉、神经阻滞、κ受体激动剂+右美托咪定。2.积极抗炎管理：严重炎性反应导致液体向间质转移，积极抗炎管理可减轻炎症对脏器功能损害，加强术后康复进程。一般以氧供需平衡为基础+乌司他丁/糖皮质激素。3.GDFT+缩血管药物：确保SV最大化，增强机体对容量冲击试验敏感性，降低输液需求量，维持围术期体液零平衡。
低阿片/去阿片多模式下的镇痛目标
1.患者神志清醒。
2.下地活动时下肢肌力正常。
3.下地活动时VAS评分3分。
4.无恶心呕吐等严重不良反应。
5.不影响患者的肠功能恢复。
低阿片/去阿片多模式镇痛急性术后镇痛方案的优化
1.外科切口疼痛控制多采取以局部麻醉药物为主的神经阻滞。
2.内脏痛控制κ受体与内脏痛发生密切相关，κ受体激动剂实现切口痛与内脏痛双重控制，降低单纯μ受体阿片类药物不良反应。
3.炎性痛精准控制：外科应激下的炎性反应使炎性痛的发生机制，炎性痛与远期慢性疼痛发生密切相关，炎症发生前的早期抗炎干预可控制炎性痛程度，围术期NSAIDs/抗炎药物应成为炎性痛控制的必要构成，预防性使用更有优势。
不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制。根据手术类型、创伤程度、术后快速康复需求及患者特征加以设计。预防性切口痛、炎性痛及内脏痛控制可缩短术后疼痛进程，促进术后肠功能恢复。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
