北京中西酒渣鼻医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/210414/8846371.html编译者：
与以往气管插管正压通气相比，现在有更多的无创通气方式用于极度早产儿（28周）呼吸功能的支持，使用时间和给氧时间与以往相比也更长，这些对存活到儿童期的小儿肺功能影响如何，Doyle等作了这方面的研究。NEJM的编辑也发表了相关述评，摘录在本编译文的后部。
前言
极度早产儿（妊娠＜28周）出生后，由于常见呼吸系统未成熟，大多需要辅助通气。然而，高浓度的氧会损伤肺部，影响肺发育。一些极度早产儿在依赖氧数周后会造成支气管肺发育不良。
辅助通气早期以气管插管通气为主，随着时间的推移，各种被认为对肺伤害小的无创通气成为常见的辅助通气方式。上世纪70年代开始产前应用糖皮质激素和年外源性表面活性剂的应用均改变了出生后肺部疾病的风险。
但是辅助通气是否能改善短期或长期的呼吸功能尚不清楚。该研究的目的是比较三个显著不同时期不同的辅助通气方式和氧疗时间对极度早产儿存活到8岁时的肺功能的影响，早产儿出生前都使用过外源性表面活性剂。作者假设呼吸结果、对氧的依赖性、肺功能会随着时间的推移得到改善。研究方法
作者收集出生于澳大利维多利亚州的三个时期（-年，年和年）的所有极度早产儿的围产期资料，包括所有类型辅助通气方式和持续时间（间歇性正压通气和高频振荡通气，通过气管导管和经鼻CPAP)。
记录36周时的氧依赖情况。存活到8岁时使用容积描记最大呼气流量容积曲线检查肺功能，参数包括FEV1、FVC、FEF25%-75%。
各时期极度早产儿生存的总体情况如下：
统计
作者先对三个时期未较正的数据对比，然后对比较正后的数据，校正的变量包括产前应用糖皮质激素、多胎、胎龄、性别、出生时体重Z评分，使用外源性表面活性剂、产后糖皮质激素治疗、肺损伤的预防。对比8岁时的肺功能，也按年龄和体重较正。计算平均差、比值比和95%可信区间。
结果
随着时间的推移，辅助通气持续时间显著增加，经鼻CPAP持续时间大幅度增加。尽管无创性通气使用增加，但氧疗时间、36周时氧依赖率也增加，且8岁时年组呼气流速等肺功能比早期差。
例如，年组和－年组相比，较正后的FEV1:FVC平均差异为?0.75（95%[CI]，?1.07?0.44；P＜0.），而年组和年组的平均差异为-0.53（95%CI，?0.86?0.19；P=0.）。
各时期极度早产儿的各项特性、辅助通气的方式及持续时间的比较各时期平均辅助通气的持续时间和供氧的时间比较各时期出生的极度早产儿存活到8岁时的肺功能检查比较各时期8岁时Z评分较正后的呼气流速比较讨论
作者在讨论中指出研究结果发现与先前的假设相反。平均辅助通气时间，尤其是经鼻CPAP随着时间的推移大大增加，但没有相应改善短期或长期的肺功能。年组的36周龄的氧依赖率和8岁时气流阻塞率更高。
其中一种原因可能是经鼻CPAP被过度使用。随着时间的推移，开始经鼻CPAP的准入门槛已大大降低：它被用于出生后极小呼吸窘迫的小儿，虽然不用它情况也能改善。经鼻CPAP也被泛用于早产儿呼吸暂停，随着时间的推移，医生对呼吸暂停的容忍度下降，使得小儿长期经鼻CPAP。
从年到年产后糖皮质激素的使用减半。尽管产后糖皮质激素的短期和长期副作用与神经发育相关，但它也可以降低支气管肺发育不良率。
此外，如果糖皮质激素给予支气管肺发育不良的高风险小儿，可能提高脑瘫的生存率。较正其它围产期变量后，对于出生后应用糖皮质激素，年组与年组相比36周氧依赖率增加。
作者推测年组长时间应用血氧饱和度可能是氧依赖增加的部分原因，或可影响到8岁时较差的肺功能。
年时由于血氧仪的数量有限而限制了血氧监测的持续时间，到2年时则不受限，血氧饱和度的连续监测会增加吸氧的比例。对没有实质性肺部疾病的早产儿额外吸氧可能导致肺氧中*，损害肺的发育。这种情况可能导致研究中观察到8岁时长期的氧依赖和更糟糕的肺功能。现在无创辅助通气方式除经鼻CPAP通气外，还包括高流量鼻导管、经鼻间歇正压通气、经鼻高频通气。此外，小儿气管插管，可调节流量、压力、速度、触发（响应吸气努力）。这些意味着许多不同的有创和无创辅助通气的选项都是可能的。结论
尽管随着时间的推移，对极度早产儿使用无创通气大幅度增加，但36周时氧依赖并没有明显下降，儿童期肺功能无明显改善。
NEJM编辑述评
自年底Gregory等发表的一份研究报告以来，呼气末正压气管内通气一直用于治疗早产儿呼吸功能不全。气管内持续气道正压通气（CPAP）可在表面活性剂缺乏的早产儿肺中建立和维持功能残气量。
然而，此方法一直被认为增加了支气管肺发育不良、慢性肺疾病的风险。
出生时肺的解剖和生化不成熟增加了支气管肺发育不良的风险，而肺的不成熟伴有着炎症、感染、氧中*的易感性。机械通气时间的增加和更大的容量和压力都增加肺支气管肺发育不良的风险。
因此，为了减少支气管肺发育不良的风险，对于极早产儿呼吸功能不全，最好是尽快停止机械通气，如果不能完全避免则通过鼻管供氧气CPAP的形式提供无创呼吸支持。
无创呼吸支持方法包括使用高流量鼻管、经鼻间歇指令性通气，无创的神经调节辅助通气（以膈肌的电活动信号控制）。
Doyle等的研究结果指出了长期使用无创通气的问题。他们比较过去三个不同时期（－年、年、年）极度早产儿（28周）的数据，发现支气管肺发育不良的发生率（定义为在36周的矫正年龄对氧气的依赖）在近时期（年组）高于前两个时期：至年组（产前糖皮质激素治疗，采用表面活性剂）和年组（之前在产后糖皮质激素使用明显减少）。他们发现年组支气管肺发育不良的发病率的增加与无创经鼻CPAP使用和额外给氧增加相关，与年组相比，前者延长了约10天，后者多吸氧了大约3周时间。而令人担忧的是，年组的8岁幸存者的肺功能比年组的肺功能要差。－年组的支气管肺发育不良发病率较低，不能直接比较年组，因其较低的生存率和较短时间的机械通气提示那些支气管肺发育不良的高风险患儿不能存活到足够长的时间进展为支气管肺发育不良。然而，年组与年组有直接的可比性，这两组8岁的存活率相似，平均胎龄和产前糖皮质激素治疗率也相似。这说明现在的趋势（至少在澳大利亚）经鼻CPAP长期氧疗并避免产后使用糖皮质激素，已经与支气管肺发育不良增加和随后8岁时差的肺功能相关。Doyle等指出，经鼻CPAP氧疗法用于早产儿呼吸困难的治疗和连续脉搏氧饱和度测得的反复、间断低氧饱和度有关，医生常难以容忍低血氧饱和度而不增加供氧。目前尚不清楚反复、短暂的血氧饱和度下降不伴显著的心动过缓，是否影响ICU新生儿的远期神经发育。然而，研究提供的证据表明，现今使用的长时间、无创呼吸支持和氧疗与难以预料的不良后果有关。
我们需要认真评估每一例早产儿无创通气的指征。此外，研究表明，我们不应急于接受新的、非侵入性的呼吸支持方法——多并不一定好。
原文见：
VentilationinExtremelyPretermInfantsandRespiratoryFunctionat8Years
LexW.Doyle,M.D.,etal.July27,
NEnglJMed;:-编译者
翁险峰福建医院麻醉科
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