作者：医院(南方医院)/国家感染性疾病临床医学研究中心放射科王琳婧王立非
结核病是一种慢性传染性疾病，是全世界十大死因之一。经过世界各国的努力，全球结核病发病率每年下降大约2%，到年遏制结核病流行是可持续发展目标中的卫生相关目标之一。影像学作为结核病的诊断方法之一，具有不可忽视的作用。因此，探究结核病的影像学诊断进展具有重要医学价值。活动性肺结核影像学诊断
肺结核分为潜伏性结核感染、活动性与非活动性病变等三种类型，其中活动性肺结核的判定对临床治疗意义重大。目前临床上活动性肺结核的判断主要还是依赖痰抗酸杆菌检测，以及胸片改变或化疗效果，但在活动性结核患者的痰中仅有20%～55%抗酸杆菌，这种比例无法代表整体疾病，因此诊断疾病的活动性难度非常大。
胸部X线片是一种长期使用的传统的结核病诊断方法。近年来，更强大、更加人性化的设备以及数字化DR图像自动化算法，使得胸部X线片更具有使用效用。该方法可实现结核病高发地区活动性肺结核的初步检测，其结果可为结核病可疑患者提供进一步接受高品质、较昂贵筛查试验的参考。
通过X线片能够对结核病变的位置、类型、性质及形态得到较直观清晰的病灶医学影像，进而为临床的疾病诊断提供有效依据。另外，还可以减少显微镜中心的标本负担。
方瑞等搜集经痰涂片、支气管肺泡灌洗检测抗酸杆菌或活检、手术病理确诊的肺结核且CT上表现为烟花征的患者26例，将肺结核的烟花征CT表现可分为3类：晕征样、反晕征样和均匀样，回顾分析其CT影像特征，得出结论：肺内烟花征（图1）是活动性肺结核的特征性CT征象之一，是结核经支气管传播在影像上的形态学改变，其病理基础为细支气管及肺泡内干酪坏死性肉芽肿。
图岁男性肺结核患者，CT示双肺簇状结节影，呈烟花样
张诺等回顾性整理分析例活动性肺结核患者的临床及影像学资料，比较所有患者治疗前后多层螺旋CT（MSCT）图像。结果显示，经抗结核治疗后，活动性肺结核患者CT征象中毛玻璃样影、树芽征、支气管增厚以及节段分布小叶中心节吸收率均可达80.00％以上，斑块和球形病灶可见部分吸收，而支气管扩张和纤维索条及线影在治疗前后MSCT中未见明显变化，提示该征象为活动性肺结核抗结核治疗后结核残留的主要征象。MSCT可明确显示出活动性肺结核的病变征象，且有利于观察治疗前后其肺部病变征象的演变和转化，更有助于评估活动性肺结核患者的治疗效果，为治疗提供进一步的指导依据。
沈玉*等随机选取新发活动性肺结核患者例，分为涂阴组（例）和涂阳组（例），分析两组患者的CT征象群类型分布。结果表明，涂阴组患者的CT征象群中播散型、间质型、自限型比例均显著高于涂阳组（P＜0.05），播散-空洞型、播散-进展型、非实变型、支气管型比例均显著低于涂阳组（P＜0.05），说明活动性肺结核CT征象群分型在涂阴和涂阳活动性肺结核诊断中的价值高，值得推广。
CT灌注成像在肺结核诊断及鉴别的应用
如今，多排螺旋CT从单一层面技术发展到容积成像，其技术趋于完善和成熟。特别是现在推出的各种商用软件包，有效拓展了CT灌注成像，不但在传统肿瘤及卒中方面使用，在肺结核的诊断上也有所应用。
袁小东等年首次提出双入口肺灌注模式，以肺动脉干、降主动脉作为输入动脉，以左心房的峰值时间点为肺、体循环的分界线进行灌注分析，得到肺动脉血流量（PF）、支气管动脉血流量（BF）及血流灌注指数[PI=PF/（PF+BF）]，从而定量评价肺部病灶的肺循环和体循环所占比例。肺结核患者的PF明显超过BF，而肺癌是通过支气管动脉供血，二者具有极大差异，表明PI可能作为鉴别结核与肺癌的有效标志。由此可得出，通过病灶血供强弱能够判断肺结核病灶活跃程度。
基于容积CT的肺双入口灌注技术，张长柱等前瞻性纳入75例CT平扫疑似肺结核而最终临床明确诊断为肺结核或肺癌的患者，在获得常规CT形态学资料的同时可以一站式定量肺部病灶的双重供血和动脉、延迟期CT强化值，对不典型肺结核的鉴别诊断有重要临床价值。但是，由于该研究是在排CT的16cm探测器基础上进行评估的，如果肺内多发病灶上下跨度超过16cm将不是其研究对象；同时，研究的对照组是肺癌，对于非结核性的良性病变与肺癌、结核与非结核性的良性病变容积灌注及延迟特点将有待研究。
此外，由于CT灌注可以定量评价肺结核病变血流动力学，可用于评价肺结核治疗的早期疗效，为临床制定治疗方案提供指导，同时，应用层容积CT的肺双入口灌注技术对肺结核及肺癌的诊断及鉴别诊断亦有重要意义。
MRI对肺结核的诊断
随着磁共振成像（MRI）技术的发展，关于MRI对肺部疾病诊断应用的研究也逐渐增多。有研究显示，MRI在检测干酪样坏死、液化、活动性空洞、淋巴结异常和胸膜异常时更敏感，其中T1加权相自由呼吸Star-VIBE序列和T2加权相2D-fBLADETSE序列均具有令人满意的图像质量，适用于需要长期常规随访的肺结核患者，尤其是儿童、妇女和孕妇。
研究表明，MultiVane技术可显著减少由心脏和呼吸运动引起的运动伪影，因此，即使患者没有屏住呼吸，肺成像的质量和病变检测的灵敏度也得以提高。汪丽娅等人应用此MRI技术，通过对63例确诊的结核患者的MRI和CT检查影像结果进行比较，发现各种结核病引起的肺部异常可以通过MRI轻松检测及量化，其图像质量和判读与CT相当，表明MRI可替代临床标准的CT，对容易受到CT辐射影响的患者（例如孕妇，儿童，青少年和需要重复随访观察的患者）进行成像具潜在优势。
笔者认为，MRI在肺外结核例如颅脑结核及脊柱结核的诊断应用已较为成熟，随着MRI检查技术的提高，MRI在肺结核的诊断方面也有一定优势，且有较大的研究空间及应用前景，希望引起业内人士的注意。
图岁女性结核患者（第一行，从左－右，a-c；第二行，从左－右，d-f）
双侧大脑半球T1WI未见异常信号（a），T2WI及Flair见双侧大脑半球多发半片高信号灶（b,c），T1增强及flair延迟5min增强见双侧大脑半球多发点状、环形强化影（d,e），且flair延迟5min增强图像显示病灶较T1增强图像更清晰，数量更多。同一患者的肺CT（f），双肺多发散在粟粒性结节，提示急性血型播散性肺结核。
图3示32岁男性结核患者（第一行，从左－右，a-c；第二行，从左－右，d-e）。
颅底脑沟脑池见多发异常信号影，T1WI呈低信号（a），flair呈高信号（b），T1增强及flair延迟5min增强见明显强化（c，d），且flair延迟5min增强图像可见右侧枕部脑沟多发脑回样强化。同一患者的肺CT（e），双肺多发结节，左肺见实变影及空洞影，提示肺结核。
尘肺合并结核影像诊断
尘肺合并结核的病理较为复杂，是粉尘和结核菌共同作用造成的组织反应，两者可相互促进，影响、加速病情进展。
肺结核病灶可加快肺纤维化进程，并促使尘肺结节扩大融合，而大面积的尘肺结节病灶中又容易出现空洞,与肺结核病灶空洞难以区别，因此临床诊断有一定困难。张志强等对经高分辨CT、X线检查确诊的26例尘肺合并肺结核患者，比较高分辨率CT、X线对尘肺合并肺结核临床分期的诊断准确率，结果显示，高分辨率CT的影像学特征表现呈结节状、团块状、空洞状、胸膜炎等多样形态，较X线对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期尘肺合并肺结核诊断准确率高，提示高分辨率CT检查可提高尘肺合并肺结核诊断准确率，有利于临床早期确诊，临床应用价值较高。
另有研究显示，尘肺合并肺结核患者，X线检查出空洞型、小絮状阴影，病变处显示肺结节，边缘不清晰或密度增高以及双侧团状影不对称，而CT检查出空洞、小片状阴影、团块旁气肿带区絮状阴影、双侧团块不对称及肺门和纵膈淋巴肿大，但所有患者均见弥漫性分布的结节影，且Ⅲ期患者出现团块状及边缘条索状。说明X线和CT有一定特异性。
因此，影像学诊断是尘肺和肺结核诊断和鉴别的有效方法，将CT和X线检查联合使用，才能有效提高临床诊断效果。
艾滋病合并肺结核的诊断
结核病是人类免疫缺陷病*（HIV）感染患者最常见的感染之一，是HIV感染者的头号杀手。根据世界卫生组织（WHO）发布的信息，HIV感染者发展成为活动性结核病的可能性是未感染HIV人群的20～30倍。免疫机制健全的结核杆菌潜伏感染者，在其一生中有10％的机会发展成为活动性病变，而感染HIV的结核杆菌潜伏感染者，每年都有8％～10％的几率发展为活动性病变。
关于艾滋病合并肺结核的放射影像诊断效果并不理想，表现多不典型，与单纯肺结核存在较大差异，肺结节、支气管扩张等伴随的表现出现率较低，空洞影等典型表现更少，而弥漫性病变更为多见，且多见浸润表现。
糖尿病合并肺结核的诊断
糖尿病患者一方面由于其营养代谢紊乱，为结核杆菌的滋生提供了营养来源，降低了对结核分枝杆菌的抵抗力，另一方面由于其固有免疫及适应性免疫应答的改变，导致结核发病危险性的增加，同时也影响结核的病程、治疗和预后。
多项研究中，糖尿病合并肺结核的肺部病灶形态主要多表现为病灶空洞、结节、支气管播散、肿块及斑片状大片融合大片状高密影等，较单纯肺结核的发生率高，病灶分布在两侧肺、多个肺段、多个肺叶的发生率较单纯肺结核明显更高。
肺外结核的影像诊断肾及输尿管结核
在泌尿系统结核中，最常见的是肾结核，且大多数继发于肺结核。肾结核在腹部平片中可表现为肾脏轮廓增大，部分患者可表现为肾脏体积缩小，也有部分未见明显变化。
静脉肾盂造影（IVP）主要用来观察肾脏的排泄功能，可发现肾盂肾盏形态不规整、杯口破坏、肾盂积水、输尿管积水，有时可呈现“串珠”样等改变。
肾结核主要CT表现为肾盂、肾盏与输尿管增厚，可伴有局部管腔不规则扩张与狭窄，病灶伴有不同形状钙化。增强扫描可表现为实质密度不均匀、不强化或弱强化，同时还能对局部管腔狭窄程度进行评价。此外，螺旋CT扫描可多平面重建，清晰显示出肾盏、肾盂病变的形态及输尿管受累部位和范围。
MRI作为肾结核影像诊断的补充，能够显示肾结核早期特征，例如肾脏局限性肿大、皮质变厚、皮髓质分界不清、肾脏包膜显示不清，增强扫描时肾实质强化减低等。
磁共振尿路造影（MRU）图像上可见不规则肾脏轮廓、肾盏变圆钝，或可见肾盏旁脓肿。对于输尿管结核，MRU能够很好地显示输尿管的间断性狭窄和扩张。
脊柱结核
脊柱结核也是肺外结核的好发部位，典型脊柱结核影像表现为椎间隙变窄、椎体骨质破坏、形成椎旁脓肿。CT和MRI在诊断脊柱结核方面均优于X线，尤其MRI诊断脊柱结核具有较好的应用效果，然而，考虑到MRI检查过程较繁琐，价格较昂贵，将其与CT联合使用对诊断脊柱结核具有良好的临床意义。
此外，有研究比较脊柱内结核与转移瘤在MRI中的差异，结果显示，脊柱内结核和转移瘤在整个椎管内均表现为多个髓内和髓外病变，且伴有不规则脊膜增厚。椎管内结核病灶常边缘模糊不清，相互融合，大部分在MRI上表现出明显的增强。相反，椎管内转移灶边缘较清晰，MRI增强程度较低。因此，通过临床特征和MRI结果的结合分析，可能有助于鉴别脊柱内结核与转移性癌。
腹腔脏器结核
腹腔脏器结核在临床中较少见，多累及肝脾脏器，王立非等对9例肝脏结核的CT影像进行分析并与相关疾病进行鉴别，结果显示，肝脏结核CT表现形态及型别多样，病灶内钙化不一定是诊断肝结核的特征性改变；结核性肝脓肿可有强化，增强扫描显示斑片状强化区及无强化的坏死，脓肿内不规则小斑片状延迟强化区及分隔强化可能是与其他疾病的鉴别点。
图4患者，男性，75岁。结核性肝脓肿单发病灶（从左－右，a-d）
a为平扫肝右叶类圆形低密度区；b为动脉期病灶环形强化，病灶内见斑片样强化区及无强化坏死区；c为门脉期病灶环形强化较周围肝脏略高；d为延迟期环形壁持续强化，其内见不规则小斑片状延迟强化区
颅内结核
侯代伦等发现MSCT5min延迟期扫描对颇内结核病灶显示很有优势。对30例确诊的颅内结核患者常规平扫后行双期扫描，动脉期注入对比剂25s后扫描，延迟5min后再次扫描。结果显示，无论是脑膜增厚，还是病灶大小和病灶边缘的显示度，亦或是对于脑沟内血管断面和结核结节的区分，延迟5min扫描图像均优于动脉期图像。
小结
综上所述，随着影像学诊断技术的不断提高，结核病的影像诊断越来越先进，并将为临床诊断结核疾病带来更多便利，对人类做出巨大贡献。
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