治疗白癜风诀窍 http://www.baidianfeng51.cn/m/病例分享：刘登尧医生*医院病例点评：金龙教授首都医科医院
单发巨块型肝癌患者经过手术治疗达到了根治，但是术后病理提示的高危因素应引起医生的高度重视。微血管癌栓是肝癌术后早期复发的独立高危因素。本次分享一例临床分期虽为Ⅰb期，但术后病理提示多灶脉管癌栓的患者，经过术后多学科早期干预，全身与局部相结合，获得长生存的故事。
病例介绍刘登尧硕士，主治医师
*医院介入诊疗科中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会委员肿瘤放射性粒子消融治疗专业委员会委员欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）会员从事肿瘤的血管及非血管介入治疗工作，主要研究方向，肿瘤的放射性粒子基础与临床应用。
基本信息及入院情况
患者男性，42岁。年3月主因“右上腹隐痛1月，加重7天”入住我院。患者入院前1月无明显诱因出现右上腹隐痛，休息后可缓解，自行服用“消炎利胆片”后未见明显好转。入院前7日疼痛逐渐加重。医院B超检查提示“肝内占位”，增强CT检查示肝内巨大占位，考虑肝癌可能。遂来我院就诊。既往慢性乙型病*肝炎病史20余年，未接受抗病*治疗。
入院查血常规正常，乙肝五项测定：乙肝表面抗原定量.00IU/ml，乙型肝炎病*DNA×copies/ml，甲胎蛋白（AFP）：.72ng/ml。总胆红素24.00umol/L（↑），直接胆红素7.30umol/L（↑），间接胆红素16.70umol/L，白蛋白38.90g/L（↓）。腹部强化CT及核磁均示肝右叶巨大占位，不均匀强化（图1）。
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图1.a：腹部强化CT（年3月2日）示肝右叶巨大肿物。b：腹部强化核磁（年3月5日）示肝右叶巨大肿物。
肝脏单发巨大肿物手术切除
患者入院诊断为：1.肝恶性肿瘤（中国版Ⅰb期）；2.慢性乙型病*性肝炎；体力评分：ECOG0分；肝功能储备能力：Child-pugh5分，A级。
年3月19日行右半肝切除术+胆囊切除术+肠粘连松解术。术后病理：（右半肝）肝被膜下方巨块型病变，病变大小13cm×10cm，病变距离肝被膜0.1cm，距离基底切缘最近处0.1cm，肝巨块型中分化肝细胞肝癌，肿瘤未侵透肝被膜，可见脉管内癌栓（多灶）（图2）。术后诊断：1.肝恶性肿瘤（中分化肝细胞癌，脉管癌栓）2.慢性乙型病*性肝炎。肝功能储备能力：Child-pugh5分，A级。
图2.病理显示脉管内癌栓（多灶）
高复发风险，术后索拉非尼治疗
患者脉管癌栓多灶，术后给予索拉非尼mg口服Bid系统治疗，同时给予恩替卡韦0.5mg口服Qd抗病*治疗。并定期随访，术后至半年病情稳定，AFP由8.70ng/ml降至3.92ng/ml。年9月17日复查AFP3.11ng/ml，胸部CT提示右肺下叶结节，建议随访；左肺未见明显异常。继续口服索拉非尼治疗。3个月后（年12月10日）再次复查AFP3.13ng/ml，胸部CT提示右肺下叶结节，较前增大（最大径1cm）（图3a），左肺未见明显异常（图3b）。继续原方案治疗。
病情进展更换瑞戈非尼治疗，局部寡转移粒子植入处理
年4月2日复查AFP3.66ng/ml。胸部CT示肝右叶肝癌术后改变，右肺下叶结节明显增大，考虑转移瘤（图3a）；左肺小结节（图3b）。病情进展明确更换瑞戈非尼口服治疗。并于年4月9日行右肺转移灶放射性粒子植入术。粒子活度0.8mCi，处方剂量Gy，术后D.7Gy，D.9Gy，V.8%（图4）。1月后随访评估AFP降至2.85ng/ml。动态剂量随访提示肿瘤明显缩小，剂量衰减后仍满足剂量需要（图5）。年8月7日复查AFP2.24ng/ml。胸部CT示右肺下叶结节较前（年4月3日）明显缩小（图3a）；左肺上叶转移瘤（图3b）。年10月2日AFP2.55ng/ml。胸部CT示右肺转移瘤粒子植入术后，较前（年8月7日）变化不大（图3a）；左肺上叶转移瘤较前略增大（图3b）。年12月24日复查AFP升高至2.89ng/ml。胸部CT示右肺转移瘤粒子植入术后同前相仿（图3a），左肺上叶转移瘤较前增大明显（图3b）。遂于年12月25日行左肺转移瘤碘放射性粒子植入。粒子活度0.8mCi，处方剂量Gy，术后D.4Gy，D.9Gy，V.1%（图6）。患者口服瑞戈非尼期间出现2级手足综合征反应，给予尿素软膏、维生素E软膏局部涂抹后好转。
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图3.胸部CT显示肺转移病灶变化。a：右肺转移瘤变化；b：左肺转移瘤变化。
图4.右肺转移瘤碘放射性粒子植入
图5.动态剂量随访变化
图6.左肺转移瘤碘放射性粒子植入
病例点评金龙主任医师，教授，博士研究生导师
首都医科医院放射介入科主任北京医学会介入医学分会侯任主任委员北京肿瘤学会介入专委会主任委员北京精准放射医学学会理事长北京健康促进会肝癌介入专家委员会主任委员北京医学会放射分会介入学组副组长北京医师协会介入专科医师分会常务理事兼肿瘤学组副组长中关村精准医学基金会介入医学专委会副主任委中华医学会放射分会介入学组委员中华医学会放射分会血管介入组常委中国医师协会介入分会超声介入专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会常委兼秘书长国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟专委会副主任委员JournalofInterventionalMedicine、《中国介入影像与治疗学杂志》、《中华放射学杂志》等主编或编委
专家点评
本例患者起病时为单发巨块型肝癌，根据实验室及影像学检查临床分期为Ⅰb期。手术是达到根治效果的最佳方式。但患者术后病理报告提示脉管内癌栓且多灶。微血管侵犯（microvascularinvasion，mVI），也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。mVI是肝癌患者预后的重要预测指标，肿瘤转移的源头。mVI是肝癌术后早期复发的独立高危因素。由于mVI一旦进展为门静脉癌栓，预后会更差，因此需要及早干预。本例患者在术后及时给予索拉非尼治疗，有效延缓了复发转移时间。术后1年明确出现可测量靶病灶肺转移寡灶，根据实体瘤（RECIST）[1]的评估标准，患者疗效评价为疾病进展（PD）。
年瑞戈非尼在国内、外获批晚期肝癌二线治疗适应证。国际多中心随机双盲Ⅲ期RESORCE研究中，例能耐受索拉非尼且索拉非尼治疗后进展、肝功能Child-PughA级肝癌患者，按照2∶1比例随机分配接受瑞戈非尼组（mg/d，n=）或安慰剂组（n=）治疗，研究的主要终点总生存期（OS）瑞戈非尼组为10.6个月，较对照组延长2.8个月，死亡风险显著降低37%[2]。中国贡献的例患者（包括大陆及台湾地区），亚组分析数据与总体数据一致。因此NCCN指南[3]及我国CSCO指南[4]均以Ⅰ级推荐索拉非尼进展后二线更换瑞戈非尼治疗。
相对于索拉非尼，瑞戈非尼作用的靶点更为广泛，除共同的作用靶点VEGFR（1~3）外，瑞戈非尼还可以作用于RAF-1、PDGFR、FGFR（1~2）、CSF-1R和TIE2，在作用机制上不仅抗肿瘤血管生成并有效抑制旁路，还可以通过抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移及抗免疫逃逸。总之靶点更广泛、机制更多样可以更有效地控制肿瘤。
本例患者在索拉非尼治疗进展后及时更换瑞戈非尼，对于肺部寡转移病灶分别给予粒子植入治疗，提高了局部控制率。患者虽然出现手足综合征，但不良反应可控，与局部治疗联合使用没有严重不良反应发生，局部与全身兼顾，事半功倍，目前生存期已经接近2年。
参考文献
[1]EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours:revisedRECISTguideline(version1.1)[J].EurJCancer,;45:–47.
[2]BruixJ,QinSK,MerleP,etal.Regorafenibforpatientswithhepatocellularcarcinomawhoprogressedonsorafenibtreatment(RESORCE):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial[J].Lancet,,():56-66.
[3]NCCN肝胆肿瘤指南（.V3）.
[4]中国临床肿瘤学会.中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（）.
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