北京治疗白癜风特色医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html按：国家方案，内涵深刻，十个方子，值得反复玩味。近日与同事宋主任讨论这个方案，对温病学理论体系多有印证。我们曾深入隔离病区接触过数例感染者，在宋主任的带领下我们进行了病区的隔离防护、治疗护理、甄别、转诊等工作，对这个病有感性认识。回顾这段工作经历，结合这个诊疗方案，再看吴又可叶天士的论述，顿时生动起来。
一、理论依据
1.论病之原（《温疫论》）
疫者感天地之疠气，在岁有多寡；在方隅有厚薄；在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。
凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为如折；如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概述之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也。邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。
疫邪与疟仿佛，但疟不传胃，惟疫乃传胃。始则皆先凛凛恶寒，既而发热，又非若伤寒发热而兼恶寒也。至于伏邪动作，方有变证，其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。从外解者，或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗；从内陷者，胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、恶心、谵语、舌*、舌黑、苔刺等证。因证而知变，因变而知治。
伏邪未退，所有之汗，止得卫气渐通，热亦暂减，超时复热。午后潮热者，至是郁甚，阳气与时消息也，自后加热而不恶寒者，阳气之积也。其恶寒或微或甚，因其人之阳气盛衰也；其发热或久或不久，或昼夜纯热，或黎明稍减，因其感邪之轻重也。
今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。当即脉静身凉，神清气爽，划然而愈。
2.论治疗
2.1《温疫论》
温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻*桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。
2.2《温热论》
温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。
盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。未传心包，邪尚在肺。肺主气，外合皮毛，故云在表。初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外；或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣。
不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，验之之法，伤寒多有变症；温热虽久，总在一经为辨。
若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱症。此时宜安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气。但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。
再论三焦不从外解，必致里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，谓其不可下也。惟伤寒热邪在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内抟，下之宜轻。伤寒大便溏，为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也。
再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛；或自痛；或痞胀；当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌∶或*或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。若白不燥；或*白相兼；或灰白不渴；慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者；或邪郁未伸；或素属中冷者；虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳。
且吾吴湿邪害人最多。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。如法应清凉，用到十分之六七，即不可过凉，盖恐湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可漫然而进也。
又有酒客里湿素盛，外邪入里，与之相抟。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在补血而在养津与测汗；通阳不在温而在利小便。较之杂证，有不同也。
又有舌上白苔粘腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄；否则闭结中焦，不能从募原达出矣。
若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。且见此舌者，病必见凶，须要小心。
二、方药
1.通治方：清肺排*汤
麻*9石膏15-30杏仁9炙甘草6桂枝9泽泻9猪苓9白术9茯苓15柴胡16*芩6半夏9生姜9紫菀9冬花9射干9细辛6山药12枳实6陈皮6藿香9
按：本方结构是麻杏石甘汤+五苓散+小柴胡汤+射干麻*汤+山药、枳实、陈皮、藿香。麻*石膏宣发肺中水气，射干麻*汤主“喉中水鸡声”，是风邪与水气相抟，能治过敏性哮喘，可以调节免疫，中医讲就是祛风邪、化水饮。五苓散通利三焦水湿，小柴胡疏利表里之间的气机。枳实、陈皮、半夏、茯苓、藿香其实是温胆汤的变方。藿香能散表里寒湿，比竹茹更合适。为什么用温胆汤，还是因为这个病在半表半里，伏于膜原，壅滞三焦。叶天士云，邪留三焦，可用温胆汤之走泄。相比杏朴苓，温胆汤更擅于驱逐痰浊，比较切合新冠肺炎的病理特点。加山药是培土生金的意思，相比之下，此药不助热，不助饮，确实是最佳选择。加大米汤益胃气，也是这个意思。
2.轻型
2.1寒湿郁肺证
方：麻*6石膏15杏仁9羌活15葶苈子15贯众9地龙15徐长卿15藿香15佩兰9苍术15茯苓45生白术30焦三仙各9厚朴15槟榔9草果9生姜15
按：此时证候虽轻，但用药却重，为何？只因此时CT已见病灶，舌苔已见厚腻，虽然外证不著，邪气已深据膜原，因湿性重浊，尚未外传耳。开始弥漫，先入上焦犯肺，邪气郁闭，津液不布，反无痰，干咳胸闷，身重乏力。此时正气未虚，急当逐邪外出，故用达原饮三药直捣其巢穴，化湿去浊。复以焦三仙、茯苓、白术，去胃之滞，利脾之湿，复脾胃健运之常，以绝邪气内传太阴之门户。上焦肺叶受湿浊壅迫，肺失宣肃，用麻杏石甘汤开宣肺气，开毛窍以达邪出表。地龙通肺叶之脉络，徐长卿主*物百精蛊*之疫疾、邪恶气、温疟。再以贯众解热*，羌活解表，藿香去湿。方以半表里寒湿为主，兼开表与治里。
邪留三焦有不同走势。叶天士：再论气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变法，如近时杏、朴、苓等类；或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹有战汗之门户，转疟之机括也。机括之转折有三：一则邪溃而愈；二则迁延反复如疟；三则转为危重。转为危重的原因多是由于免疫反应触发的炎症风暴，邪气盛而营卫内伐，化风化火，反耗散真气，成内闭外脱之势，如机括一发，势不可挽，不知生死有几。
2.2湿热蕴肺证
方：槟榔10草果10厚朴10知母10赤芍10*芩10柴胡10连翘15青蒿10苍术10大青叶10甘草5
按：方用达原饮辟秽化浊、透达膜原，加苍术、青蒿透解湿邪。湿去则热孤，用连翘、大青叶清热。仍用柴胡者，因开达膜原不离少阳枢转之功，通畅三焦气机。仍是邪留三焦，望其战汗之门户，转疟之机括。
3.普通型
3.1湿*郁肺证
方：麻*6石膏30杏仁15生薏苡仁30苍术10藿香15青蒿12虎杖20马鞭草30芦根30葶苈子15橘红15甘草10
按：这就是叶天士说的三焦不从外解，必致里结，见咳嗽憋闷气促胀满便秘等症。方用麻杏甘石汤合麻杏苡甘汤，加强去肺中水湿郁热。薏苡仁、芦根、藿香、青蒿，或宣透，或渗泄。加葶苈子、橘红是泻肺中痰涎，因为此时肺中痰涎痹阻细窍，必须急速祛除。马鞭草这个药我没用过，查了一下，大概它能入血通淤，能苦泄肺络，偕葶苈子、橘红行其气分血分之瘀滞。虎杖有通下湿热瘀滞之功，而无大*过于峻猛的弊端。叶天士云，湿热内抟，下之宜轻。
3.2寒湿阻肺
方：苍术15陈皮10厚朴10藿香10草果6槟榔10麻*6羌活10生姜10
按：寒湿渐入太阴阳明，见胸闷脘痞、呕恶便溏，故用达原饮加平胃散，去知母芩芍之寒，专攻膜原以里之寒湿。而身热不扬、干咳，表分不和，仍须羌活麻*生姜以解肌腠。
4.重型
4.1疫*闭肺证
方：麻*6杏仁9石膏15甘草3藿香10厚朴10草果10苍术15法半夏9茯苓15生大*5后下*芪10赤芍10葶苈子10
按：身热咳喘，痰少难出，身重倦怠，二便俱艰，湿热并重，内闭肺窍，阻塞肺络，究其原委，仍是三焦湿热拥塞，故在麻杏甘石清肺泻热时，不忘藿朴夏苓畅三焦，槟榔草果开膜原。邪*入血，以赤芍凉血散血，较马鞭草又深一层。仍用葶苈子泻肺内痰饮，气血两清。大*攻逐结*，折其锐势，釜底抽薪。邪气炽盛，恐正气不支，加*芪以扶正，益肺气之化源。
4.2气营两燔
方：石膏30-60知母30生地30-60水牛角30赤芍30玄参30丹皮15连翘15*连6竹叶12葶苈子15甘草6
按：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，吐血，衄血，或四肢抽搐。这是气血两燔，不止是营分了。入血就恐耗血动血，直须凉血散血。以清瘟败*饮，重用凉血清热药以急救阴血。血气以流通为贵，须用连翘清透，竹叶淡渗，给邪以出路，仍加葶苈子驱逐肺内痰饮。*连清心除烦，可以不用。
5.危重症
危重证用人参、附子、山茱萸煎汤送服安宫牛*丸或苏合香丸，腹胀不通加大*。这时的病人十分危重，具备了上呼吸机的指征。生脉针、血必净、醒脑静可以随证选用。张锡纯独重视山茱萸有救喘脱的作用，以其味至酸，能收敛耗散的正气。
6.恢复期
6.1肺脾气虚证
方：法半夏9陈皮10*参15炙*芪30炒白术10茯苓15藿香10砂仁6甘草6
按：这是寒湿型的恢复期，素体寒盛阳虚者宜之。寒湿未尽，仍用藿香、砂仁芳香化湿，陈皮半夏降逆除痰。*芪能走表，利尿去水，较之诸参更适合。补胃气的基础上利尿祛湿。脾升胃降，气机得复。
6.2气阴两虚
方：南北沙参各10麦冬15西洋参6五味子6石膏15淡竹叶10桑叶10芦根15丹参15甘草6
按：湿热型的恢复期。湿热伤阴也重，救阴不在血，而在津与汗。方用沙参麦冬汤合竹叶石膏汤+生脉散。加芦根竹叶，在补津气的基础上渗湿于热下，通阳不在温，而在利小便。丹参以清血分余邪。
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